2023年第一季度護理質控活動記錄
時間：2015、4、1
地點：小會議室
主持：***主任
參加人員：x院長、各科**長、副**長、科室骨幹
內容： 護理部鄭主任：大家下午好，感謝大家來參加今天的會議。
為了提高護理質量，體現護理質量的持續改進，我們召開2023年度第一季度的質控會議。首先請主各質控組長總結質控中存在的問題、原因分析及整改措施。下面先由安全管理組講一下安全管理方面存在的問題、原因分析及改進措施。
1.安全管理組：***、***、***
存在的問題：
（1）安全制度、應急預案與流程，護理部正在修訂中，1月份檢視時有的科里內部該修訂的還不是很完善；
（2）安全警示標識問題：氧氣筒（空、滿）、地面小心滑倒、床頭應有的標識（特別是兒科、內科特殊）還不是很齊全；
（3）高危藥品雖定點放置，有醒目標識，但櫃內東西雜亂，內建物品不屬高危藥品範疇；
（4）查**本方面的問題，**本有的未簽字，翻頁時日期欄均不寫，無新入院病人應進行書面記錄，但未記錄；
（5）提問停氧應急預案，有個別回答的不是很好；
（6）醫囑查對本、輸液單方面檢查情況好。
原因分析：
（1）監管不到位；
（2）責任**8小時內評估後未及時掛標識；
（3）部分**責任心不強。
改進措施：
(1)制度、應急預案下發後結合科室自身特點認真學習，從最基本的開始；
(2)學習「十不交接」不要出現互相扯皮的現象；
(3)責任**8小時內評估後就要及時掛標識；
(4)科室應備有氧氣筒，萬一停氧可以應急，這也是安全隱患；
(5)如果有護理不良事件一定要上報，不要等到投訴了以後才報，要有對該不良事件的原因分析、改進措施，鼓勵用魚骨圖分析。
2.基礎護理、優質護理組：***、***、***、***
存在問題：
（1）資料準備齊全，但未落實，東西買了，放著不用；
（2）床單位不整齊，床**下有雜物；未統一使用被褥、穿病號服；晨間護理做的不到位；
（3）巡視病房不到位；對患者告知不到位；
（4）引流袋無標識，尿袋更換不及時；
（5）對患者評估不到位；基礎護理相關知識基本掌握，但具體到疾病就詳細的說不上來了；
（6）未體現責任包乾制；「三短」落實不到位。
原因分析：責任心不強；**知識缺乏。
改進措施：增強**責任心；病房應配備櫃子，科室要加強培訓。
3.特一級護理、護理文書組：***、***、***、***
存在問題：
（1）體溫單填寫不規範；
（2）醫囑單有塗改、不簽字現象；
（3）皮試未在規定記錄點體現；
（4）跌倒/墜床風險評估表填寫不規範；
（5）危重護理記錄單頁碼錯誤，有塗改、眉欄專案不全現象；
（6）危重病人床頭交接本就急診、普外有。
原因分析：
（1）責任心不強，態度不端正；
（2）對護理文書的安全意識認識不到位；
（3）跌倒/墜床風險評估表未進行培訓；科室二級質控做的不好。
改進措施：
（1）護理文書書寫再培訓；
（2）評估表相關知識再培訓；
（3）**要端正態度；加強科室二級質控。
4.產房、手術室質控組：***、***、***、***
存在問題：
（1）產房環境差，窗簾不拉、產床床檔安裝不合理；
（2）手術室、產房空氣淨化機的過濾網清洗不及時；
（3）紫外線燈管上飛塵多，無菌包有溼包現象。
原因分析：監管不到位
改進措施：
（1）**長加強管理，責任到人；
（2）產房應配保護病人隱私的設施：如床之間的拉簾；
（3）更換產床床檔。
5.**室、感染質控組：***、***、***、***
存在問題：
（1）止血帶未做到一人一用一消毒；
（2）醫療廢物分類不明確；
（3）銳器盒無日期，使用不規範。
原因分析：
（1）科室管理不到位；
（2）二次***認識不夠；
（3）態度不端正，一樣的問題，強調了還要出現。
改進措施：
（1）端正態度，科室加強管理；
（2）加強培訓；
（3）與**室協商止血帶的消毒。
6.急診科、急救管理質控組：董紅、喬翠香、劉利利、劉石玲
存在問題：
（1）有的科室人員急救儀器不知道如何消毒；
（2）搶救車上擺放雜物；
（3）部分科室未配備氧氣筒。
原因分析：責任心不強、培訓不到位
改進措施：
（1）加強**責任心，經常培訓；
（2）搶救車上不允許擺放任何雜物，耽誤搶救時間；
（3）氧氣筒上報院方解決。
7.滿意度、**素質組：***、***、***、***
存在問題：
我們組每月發放滿意度調查表70份
（1）主要反映**室有溼包、器械包裝錯誤現象；
（2)**室未下收下送；
(3)**白大褂外面衣服（保暖）不統一，有損形象。
原因分析：**室的消毒鍋有問題及人員未合理安排
改進措施：
(1)與器械科聯絡修理消毒鍋；
(2)優質護理要求一切為臨床一線服務，**室要合理安排人員，盡可能做到下收下送；
(3)保暖外套向院方申請。
8.技術操作、理論知識考核組：冉麗、馮潤娣、張麗麗
存在問題：本季度我組在早晨做**時到科室檢視**靜脈留置針操作，發現：留置針手法不對，操作不規範。
原因分析：操作隨意性較大。
改進措施：對靜脈留置針操作將進行系統的培訓。
護理部副主任：目前我們執行的是2023年1月修訂的護理質量管理與持續改進記錄本。從格式上我們全院統一，護理部質控組、科室質控組也各司其職。
近期檢視了科室及護理部質控組上交的質控記錄，問題還很多。
1.記錄上很籠統：比如有的這樣記錄：
各級各類人員的職責和規章制度及各項工作流程、核心制度，人人知曉，落實到位，各種儀器執行完整。責任人：***。
試想乙個人怎麼能算各級各類，工作也不可能各項呀。大家可以只查乙個小的專案，而且是具體到某個點上，比如：查下午班******的職責，回答情況好不好，這樣就可以了，必須細化。
2.科室的計畫要與護理部的銜接，因此護理部質控計畫、科室質控計畫、月計畫、周重點，與你的記錄要相符。
3.質控是績效的一部分，所以必須要真實，有的反饋出來，科室連這個病人都沒有，結果還扣分。這樣會引起一些不必要的麻煩。
4.幾個人查籤幾個人的名字，有扣分的必須有責任人，所有的記錄本都是自己籤自己的名。
5.科室的質控每個月都整理好，一目了然，有的科室亂的自己也找不到。
6.現在都提倡節約，所以記錄本正反列印，不要浪費。
7.每月30號以前護理部質控組、科室質控組都必須整理出來，該上交的上交，主要要體現平時檢查，而不是月底才突擊完成。
x院長：護理質量是醫院的重點，尤其是安全，一旦發生，無嚴重後果也麻煩。今天大家都把實際存在的問題擺在了桌面上，這樣很好，只有認識到問題才能改進。
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