醫院抗菌藥物分級管理辦法

第一章總則

第一條為確保抗菌藥物專項整治活動的順利開展，落實抗菌藥物分級管理制度，結合我院臨床用藥實際情況，特制定本制度。

第二條醫院藥事管理與藥物**學委員會抗菌藥物管理工作組按照衛生部、省衛生廳制定的抗菌藥物分級管理目錄，結合我院實際情況，制定我院抗菌藥物分級管理目錄。

第三條抗菌藥物臨床應用實行分級管理，根據抗菌藥物安全性、療效、細菌耐藥性、**等因素，將其分為**：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。

第四條醫師參加本院抗菌藥物臨床應用知識和規範化管理的培訓並考核合格後，經醫院藥事管理與藥物**學委員會批准，方可獲得相應級別的的抗菌藥物處方權。

第五條醫院抗菌藥物管理工作組負責醫院抗菌藥物臨床應用的監督管理。

第二章抗菌藥物分級管理的原則

第六條醫師臨床選用抗菌藥物應遵循衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》，根據感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物**等因素加以綜合分析考慮，嚴格掌握使用抗菌藥物預防感染的指徵。

1. 預防感染、**輕度與區域性感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物；

2. 嚴重感染、免疫功能低下合併感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物；由具有相應抗菌藥物處方權限制的中級以上專業技術職務任職資格的醫師開具處方或醫囑。

3. 患者病情需要選用特殊使用類抗菌藥物時，由經治醫師填寫《醫院特殊使用級抗菌藥物審批表》一式兩份，經科主任簽字，抗菌藥物管理工作組指定的專家會診同意，臨床藥學室審批後，乙份入病歷，乙份留臨床藥學室備案。完成審批手續，並由具有相應抗菌藥物處方許可權的高階專業技術職務任職資格的醫師開具處方或醫囑。

第七條接受限制使用級抗菌藥物**的住院患者，抗菌藥物使用前微生物送檢率不低於50%；接受特殊使用級抗菌藥物**的住院患者，抗菌藥物使用前微生物送檢率不低於80%。

第八條特殊使用級抗菌藥物注意事項： 1. 特殊使用級抗菌藥物不能作為預防用藥； 2. 特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用；

3. 接受特殊使用級抗菌藥物**的住院患者，抗菌藥物使用前送檢微生物標本。如未送檢，應在病程中記錄正當的理由。

4. 特殊使用級抗菌藥物的選用，原則上應根據病原學檢查和藥敏試驗結果，如結果中有對非限制或限制級抗菌藥物敏感，則不選用特殊使用級抗菌藥物。

第九條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫師可以越級使用抗菌藥物。注意事項：

1. 越級使用抗菌藥物應當在病歷中詳細記錄用藥指證；醫師開具臨時醫囑，處方量不得超過1日用量；並於24小時內補辦越級使用抗菌藥物的必要手續。

2. 越級使用限制級抗菌藥物，應於24小時內取得上級醫師同意，並由具有相應抗菌藥物處方許可權的中級以上專業技術職務任職資格的醫師開具長期醫囑。

3. 越級使用特殊使用級抗菌藥物，應於24小時內補辦會診及審批手續；審批完成後，由具有相應抗菌藥物處方許可權的高階專業技術職務任職資格的醫師開具長期醫囑，方可繼續使用。

第十條特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應用經驗的感染性疾病科、呼吸科、重症醫學科、檢驗科、藥劑科等具有高階專業技術職務任職資格的醫師、藥師擔任。對會診人員的要求：

1. 會診人員應熟悉抗菌藥物管理的有關檔案及其要求，帶頭規範、合理地使用抗菌藥物，同時加強本科室特殊使用級抗菌藥物使用的指導和監督；

2. 會診人員不得參加本科室特殊使用級抗菌藥物會診，接到其他科室特殊使用級抗菌藥物會診申請時，應盡快完成，不得超過24小時；

3. 會診人員應嚴格掌握特殊使用級抗菌藥物的臨床應用，會診意見應詳細說明感染性疾病的診斷、用藥指證、藥品品種等；

4. 會診人員會診時發現臨床應用特殊使用級抗菌藥物超過24小時未審批者，嚴格審核其用藥指證，對無指證用藥者可令其立即停用，並報抗菌藥物管理工作組；

第三章罰則

第十一條違反本辦法中第六條、第八條、第九條中的任一規定，妨礙醫院抗菌藥物專項整治活動順利開展，由抗菌藥物管理小組責令臨床科室限期整改，並處責任醫師500元罰款，進行全院通報，提出警告。

第十二條違反本辦法中第七條中的規定，由抗菌藥物管理小組責令臨床科室限期整改，並處責任科主任1000元罰款，進行全院通報，提出警告。

第十三條對越級使用抗菌藥物3次且未補辦手續的醫師，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權。限制抗菌藥物處方權後，仍出現上述情況且無正當理由的，取消其處方權，在六個月內不得恢復。六個月後經抗菌藥物臨床應用知識和規範化管理培訓並考核合格，經醫院藥事管理與藥物**學委員會批准後，方可恢復其處方權。

第十四條違反本辦法中第十條中的規定，不按規定會診、不規範使用抗菌藥物者，予以全院通報、處1000元罰款。同時，報醫院抗菌藥物管理工作組通過，取消其會診專家資格。

第十五條同一科室每月出現三次違反本管理辦法的醫療活動，由抗菌藥物管理工作組上報醫院藥事管理與藥物**學委員會，在院長主持下，與責任科室主任進行誡勉談話，並免去同年科室評優的資格。

第十六條本辦法解釋權與修改權屬汝陽縣第二人民醫院所有。