***x人民醫院臨床應用抗菌藥物管理
工作制度和監督管理機制
目錄1.第一章、合理使用抗菌藥物的基本原則……………2
1.第二章、 組織管理與職責3
3.第三章、***x人民醫院抗菌藥物採購、遴選和定期評估制度5
4.第四章、抗菌藥物分級管理制度……………………7
5.第五章、抗菌藥物合理使用知識和規範化管理培訓及考核度9
6.第六章、抗菌藥物臨床應用監測與評估制度………10
7 第七章、抗菌藥物細菌耐藥監測與預警制度………11
8.第八章、抗菌藥物臨床應用情況排名、內部公示及報告制度13
9. 第九章、 抗菌藥物處方、醫囑專項點評制度......14
10.第十章、南華縣人民醫院圍手術期抗菌藥物預防性使用管理制度16
11.第十一章、抗菌藥物臨床應用監督管理制度24
12.第十二章抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度26
***x人民醫院臨床應用抗菌藥物管理
工作制度及監督管理機制
第一章合理使用抗菌藥物的基本原則
一、使用抗菌藥物之前，首先應盡可能明確診斷再選用藥物；臨床醫生應以細菌學診斷為依據，進行細菌培養與藥敏實驗，使所選各類抗菌藥物的抗菌譜與所感染的微生物相適應；臨床醫生應掌握抗菌藥物的抗菌活性、藥物動力學特性，適應症和不良反應；病情危急需在藥敏實驗前用藥者，可先根據臨床診斷進行經驗**，待獲知藥敏實驗結果後再依據**效果及藥敏試驗結果，綜合考慮是否調整用藥，制定個體化的綜合給藥方案；按照病人的免疫狀態與臟器功能，選用適當的給藥方案、劑量和療程。
二、預防應用抗菌藥物時必須目的明確，針對性強，選用對微生物影響小的窄譜抗菌藥物；已確診的病毒感染未合併細菌感染者不用抗菌藥物；只能針對某一種或兩種最可能的細菌進行預防用藥，不能無目的的應用多種藥物預防多種感染；盡量避免區域性應用抗菌藥物，不常規應用抗菌藥物進行膀胱沖洗、眼科、口腔科、耳鼻喉科、**科的區域性用藥。
三、聯合應用抗菌藥物時應是病菌尚未查明的嚴重感染（包括免疫缺陷者的的嚴重感染）、單一抗菌藥物不能控制的需混合感染和單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血症等重症感染；需長程**，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，可考慮聯合用藥；由於藥物協同抗菌作用，聯合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少，從而減少其毒性反應。聯合用藥時宜選用具有協同或相加抗菌作用的藥物聯合，聯合用藥通常採用2種藥物聯合，3種及3種以上藥物聯合僅適用於個別情況，一般不採用三聯以上用藥方案。
第二章組織管理與職責
一、 成立藥事管理與藥物**學委員會領導下的抗菌藥物管理工作組：
抗菌藥物臨床應用管理由院長領導下的醫院藥事管理與藥物**學委員會負責承擔，藥事管理與藥物**學委員會下設立抗菌藥物管理工作組，抗菌藥物管理工作組成員由醫務科、質控辦、藥劑科、院感辦、護理部、檢驗科及內、外、婦、兒等科室負責人及相關專業高階技術職務任職資格人員組成，醫務科、藥劑科共同負責日常管理工作。
組長:副組長:
成員:院長為全院臨床抗菌藥物應用管理第一責任人，抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組下設辦公室，xx同志兼辦公室主任，***xx為副主任。辦公地點設在藥劑科，
設定感染性疾病科，配備感染性疾病專業醫師；備抗菌藥物等相關專業的臨床藥師；建立符合實驗室生物安全要求的臨床微生物室。
二、工作職責：
（一）抗菌藥物管理工作組：
（1）貫徹執行抗菌藥物管理相關的法律、法規、規章。制定本院抗菌藥物管理制度並組織實施；
（2）審議醫院抗菌藥物**目錄、制定抗菌藥物臨床應用相關技術性檔案，並組織實施；
（3）對醫院菌藥物臨床應用與細菌耐藥情況進行監測，定期分析、評估、上報監測資料並發布相關資訊，提出干預和改進措施；
（4）對醫務人員進行有關抗菌藥物管理相關法律、法規、規章制度和技術規範培訓；組織對公眾合理使用抗菌藥物知識宣傳教育。
（二 ）各職能科應履行全院抗菌藥物合理應用的監督管理職責，醫務科、質控科應經常深入科室檢查臨床抗菌藥物用藥情況，及時反饋臨床抗菌藥物使用中存在的問題，提出整改意見並提交「抗菌藥物管理工作組」討論決策。藥劑科應定期公布全院抗菌藥品的消耗量，住院患者抗菌藥物的使用強度及抗菌藥物使用率，門診抗菌藥物處方使用率等，對銷量異常抗菌藥品進行預警。
（三）感染性疾病科和感染性疾病專業醫師負責對本機構各臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。
（四）臨床藥師負責對本機構抗菌藥物臨床應用提供技術支援，指導患者合理使用抗菌藥物，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。
（五）臨床微生物室開展微生物培養、分離、鑑定和藥物敏感試驗等工作，提供病原學診斷和細菌耐藥技術支援，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。
（六）醫院臨床各科室負責人是科室抗菌藥物臨床應用管理第一責任人。要成立本科室「抗菌藥物臨床應用專項整治」活動領導小組，具體負責工作的落實。各臨床科室「抗菌藥物臨床應用專項整治」活動領導小組負責對本科醫生合理使用抗菌藥物的監督管理職責，督促本科醫生嚴格執行抗菌藥物臨床應用管理制度和應用原則，保證醫療安全，及時糾正本科室醫生臨床用藥中抗菌藥物使用存在的問題。
第三章 ***x人民醫院抗菌藥物採購、遴選和定期評估制度
為規範抗菌藥物的遴選採購和臨床的合理使用，特制定本制度：
一、醫院抗菌藥物應當由藥劑科統一採購**，其他科室或者部門不得從事抗菌藥物的採購、調劑活動，不得在臨床使用非藥學部門採購**的抗菌藥物。
二、醫院應當按照藥品監督管理部門批准並公布的藥品通用名稱購進抗菌藥物，優先選用《 國家處方集》、《 國家基本藥物目錄》 和《 國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》 收錄的抗菌藥物品種。
三、醫院購進抗菌藥物品種不得超過35種；同一通用名稱杭菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，具有相似或相同藥學特徵的抗菌藥物不得重複採購。頭黴素類抗菌藥物不超過2個品規；三代及四代頭孢菌素（含複方製劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規；碳青黴烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。
四、醫院定期調整抗菌藥物**目錄品種結構，並與每次調整後15個工作日內向核發《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門備案。調整週期為2年，最短不得少於1年。
五、醫院抗菌藥物採購目錄（包括採購抗菌藥物的品種、劑型和規格）應向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門備案。
六、醫院確因臨床工作需要，需採購的抗菌藥物品種、規格超過上述規定，項核發《醫療機構執業許可證》的衛生行政部詳細說明原因和理由並審核同意後，向省級衛生行政部門提出申請。由省級衛生行政部門核准其申請抗菌藥物的品種、規格的數量和種類。
七、醫院新引進抗菌藥物品種，應當由臨床科室提交申請報告，經藥學部門提出意見後，報抗菌藥物管理工作組審議。抗菌藥物管理工作組2/3以上成員審議同意後，提交藥事管理與藥物**學委員會審核，經藥事管理與藥物**學委員會2/3以上委員審核同意後方可列入採購**目錄。對存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、價效比差或者違規**使用等情況的抗菌藥物品種，臨床科室、藥學部門、抗菌藥物管理工作組和藥事管理與藥物**學委員會可以提出清退或者更換意見。
清退或者更換獲得抗菌藥物管理組1/2 以上成員同意後執行，並報藥事管理與藥物**學委員會備案。清退或者更換的抗菌藥物品種原則上12個月內不得進入本院藥物採購**目錄。
八、因特殊感染患者**需求，未列醫院藥品處方集和基本藥品**目錄的抗菌藥物，可以啟動臨時採購程式。臨時採購應當由臨床科室提交申請報告，說明申請購入藥品名稱、規格、劑型、數量、使用物件和使用理由，經抗菌藥物管理工作組審核同意後由藥學部門一次性購入使用。
醫院應當嚴格控制臨時採購抗菌藥物品種和數量，同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時採購程式不得超過5例次。如果超過5例次，抗菌藥物管理工作組應當進行調查，決定是否同意繼續臨時採購或者列入醫院抗菌藥物**目錄。調整後抗菌藥物**目錄總品種數不得增加。
第四章抗菌藥物分級管理制度
為了加強抗菌藥物的管理，認真貫徹落實衛生部頒布的《臨床抗菌藥物合理應用指導原則》，根據《2023年全國抗菌藥物執行整治方案》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》等規定，結合本院實際，特制定本方法。
一、抗菌藥物實行分線管理
1、非限制使用（一線）：經臨床長期應用證明安全、有效，***小；對細菌耐藥性影響較少，**相對較低或合理的抗菌藥物。這類藥物臨床醫師可根據需要選用。
2、限制使用（二線）：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響及藥品**等方面存在侷限性，如療效好、但毒***較大，或是療效好、但**昂貴；這類抗菌藥物應控制使用。
3、特殊使用（三線）：不良反應明顯不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重後果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物，其療效或安全性方面的臨床資料尚較少，或並不優於現用藥物者；藥品**昂貴的抗菌藥物等，這類抗菌藥物應嚴格控制使用。
二、分線應用指徵及管理辦法
（一）臨床選用抗菌藥物應根據感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物**等因素綜合考慮選用抗菌藥物，具體辦法如下：
1、輕度與區域性感染患者：應首先選用非限制使用抗菌藥物進行**；住院醫師及以上醫師均可使用。
2、嚴重感染者、免疫功能低下合併感染者或病原學結果證實只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制（二線）使用抗菌藥物**；需經過主治醫師以上醫師的同意方可使用。
3、特殊病原體感染如mrsa、艱難梭菌、隱球菌等，可選用萬古黴素、兩性黴素b等特殊使用（三線）藥物**，需經過主任醫師、或科主任的同意方可使用。
抗菌藥物制度
醫院門診抗菌藥物使用制度 為規範我院門急診抗菌藥物的合理應用,根據 抗菌藥物臨床應用管理辦法 等規定，特制定本制度。一 遵循抗菌藥物臨床應用原則，明確診斷為細菌感染者方可使用抗菌藥物。二 門診患者需使用抗菌藥物 的，原則上只能選擇一線用藥。如因病情需要使用二線藥物的，應經具有中級醫師及以上任職資格的...
抗菌藥物管理制度
2 免疫功能低下患者伴發感染。三 督導 考核辦法 一 藥事管理委員會 藥劑科及醫務科定期開展合理用藥培訓與教育，督導本院臨床合理用藥工作 依據 指導原則 和 實施細則 定期與不定期對各科室應用抗菌藥物進行監督檢查，對不合理用藥情況提出糾正與改進意見。二 將抗菌藥物合理使用納入醫療質量檢查內容和科室綜...
抗菌藥物管理獎懲制度
醫院按照 執業醫師法 藥品管理法 醫療機構管理條例 以及 抗菌藥物分級使用管理規範 抗菌藥物臨床應用管理辦法 等制度的有關要求，加大對抗菌藥物一合理使用的查處力度。對於存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，醫院視情節依照規定給予以警告 限期整改 暫停處方權 取消處方權 降級使用等處理 並報衛生行政部...