2023年重症醫學科管理督導檢查總結
（第二季度）
為持續改進重症醫學科醫療質量與安全管理工作，保證急危重症患者醫療質量與安全，按照計畫和要求，醫務科本月繼續組織專業人員對重症醫學科進行本年度第二季度醫療質量督察，檢查評分結果如下圖所示：
圖一：圖二：一、存在問題：
1、現場抽查醫務人員重症醫學科各項規章制度、崗位職責和相關技術操作規範有不合格現象。2、抽查5份病歷有2份不符合收住指徵，有2份病歷未進行危重程度評分。3、部分危重患者搶救記錄有缺陷，無上級醫生簽字。
4.核心制度檢查情況：交**記錄有空白專案，**內容不具體，危重病人未填寫生命體徵。
5、疑難危重病歷討論記錄主任未簽名，死亡病例討論無經驗教訓以及總結，危重病搶救記錄全部為搶救無效病歷，搶救成功病歷未登記。6.質量與安全小組活動記錄以及質量與安全指標統計未運用質量管理工具體現持續改進成效。
二、原因分析：
1、重症醫學科對制度、流程、診療常規、技術規範學習不徹底、執行不到位。2、重症醫學科患者較多，床位周轉較快，醫生忙於日常**工作，對各項學習不重視。3、重症醫學科為半開放式，專科醫生可以決定患者收治以及轉出，導致重症醫學科轉出轉入制度執行不到位。
4、科室管理人員對核心制度學習落實情況監督不力、監管不嚴。5.「三病」討論記錄未嚴格按照要求管理。
6.醫院缺少使用質量管理工具進行質量與安全管理的相關培訓。
三、整改措施：
1、督促重症醫學科管理人員，加強對制度、流程、診療常規、技術規範學習，特別是醫療核心制度的學習。2、嚴格規範重症醫學科管理，嚴格執行重症醫學科收住與轉出標準，對不具備收住指徵的患者，當班人員可拒絕收住，並報醫務科處理。3、繼續組織重症醫學科主任、**長、業務骨幹前往上級醫院學習。
4、危重患者管理作為重點事件在科周會上匯報，共同監督危重患者的管理工作。5、嚴格規範執行各種病例討論的管理，對死亡討論要書寫經驗教訓以及總結。6、醫院組織使用質量管理工具進行質量與安全管理的相關培訓。
四、總結：
結合上半年重症醫學科管理評分結果可以看出，重症醫學科經過整改後，成效較為明顯，主要原因是全科人員努力的結果。但還是存在相關問題，特別是醫療核心制度的學習和落實，要按照醫院相關規定切實執行，醫師交**、危重患者搶救登記、各種病例討論記錄等要按要求認真書寫。亮點是科室質量與控制小組會議組織較好，質量與安全監測指標統計認真，在實際診療活動中能按程式執行，但是缺少質量管理工具體現持續改進，相信通過學習後會有所進步。
主管部門繼續加大對重症醫學科醫療質量與安全管理活動進行動態監管和加強督查力度，繼續實行每季度的專項抽查工作，重症醫學科主管人員和醫生加強業務學習、提高醫療質量與安全管理水平，持續改進醫療質量與安全工作。
醫務科2013-07-12
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