單位名稱
法定代表人
（負責人或業主
位址申請類別
魯甸縣食品藥品監督管理局制
填報須知
1、填寫此表前，請認真閱讀有關法規及申報指南與受理規定，未按要求提供申報材料的，將不予以受理；
2、申請表封面「申請單位」處加蓋公章；
3、填寫申請表須用鋼筆或碳素筆，書寫工整、清楚，文字要完整、簡練，不得塗改，空格處以「無」字填寫；
4、單位名稱欄，應與工商行政管理等部門核准的一致。
5、 經濟性質欄：按實際填寫，如國有、集體、個體、私營、合夥、股份制、外商獨資、中外合資、中外合作等。
6、 申請類別欄：根據申請經營的類別，分別填寫：
(1)特大型餐館：是指經營場所使用面積在3000㎡以上（不含3000㎡），或者就餐座位數在1000座以上（不含1000座）的餐館。
(2)大型餐館：是指經營場所使用面積在500～3000㎡（不含500㎡，含3000㎡），或者就餐座位數在250～1000座（不含250座，含1000座）的餐館。
(3)中型餐館：是指經營場所使用面積在150～500㎡（不含150㎡，含500㎡），或者就餐座位數在75～250座（不含75座，含250座）的餐館。
(4)小型餐館：是指經營場所使用面積在150㎡以下（含150㎡），或者就餐座位數在75人以下（含75座）以下的餐館。
如面積與就餐座位數分屬兩類的，餐館類別以其中規模較大者計。
各類餐館：單純經營火鍋或者燒烤的，加註「單純火鍋」或者「單純燒烤」；全部使用半成品加工的，加註「全部使用半成品加工」；經營西餐、日餐、韓餐的，加註「西餐」、「日餐」、「韓餐」。
(5)快餐店：是指以集中加工配送、當場分餐食用並快速提供就餐服務為主要加工**形式的單位。
(6)小吃店：是指以點心、小吃為主要經營專案的單位。
(7)飲品店：是指以**酒類、咖啡、茶水或者飲料為主的單位。
(8)食堂：是指設於機關、學校、企事業單位、工地等地點（場所），供內部職工、學生等就餐的單位。屬於工地食堂、學校食堂等的，加註「工地食堂」、「學校食堂」等。
經營場所位置圖或附近標誌情況建設等情況說明
（注：請各位業主根據自己經營場所所在位置用碳素筆畫）
食品經營場所和裝置布局圖
（中型以上餐館要求填寫）
工藝流程圖（中型以上餐館要求填寫）
食品原輔料**說明
1.食品原料、輔料於採購。
2.調味品於採購。
3.酒水飲料於採購。
4.包裝材料於採購。
餐飲具消毒方法和設施說明
1.餐飲器具消毒方法
2.餐飲器具消毒設施
保證食品安全的規章制度（已建立的在「□」內打√）：
□ 食品採購索證、驗收、登記制度
□ 從業人員食品安全知識培訓管理制度
□ 控制生熟食品交叉汙染管理制度
□ 粗加工食品安全管理制度
□ 食品原料庫房管理制度
□ 場所環境衛生管理制度
□ 餐飲業食品安全綜合檢查制度
□ 餐飲服務從業人員健康檢查制度
□ 餐具用具清洗消毒保潔制度
□ 烹調加工食品安全制度
□ 餐廳衛生制度
健康管理和人員培訓
申請人簽字（蓋章）：
受理審核發證（此頁由食品藥品監督部門填寫）
餐飲服務許可證申請書
申請單位 佛山市順德區大良張三飲食店 申請類別 中型餐館 申請日期 2009年11月1日 基本情況填表前請詳細閱讀 填表說明 以下由申請單位填寫 以下由發證部門填寫 收到申請書日期 登記號經辦人 填表說明 1 本申請表由申請單位填寫後報佛山市順德區市場安全監管局。2 使用毛筆 鋼筆或簽字筆以正楷填寫...
餐飲服務許可證申請書
單位名稱 蓋章 申請日期 番禺區衛生局制 辦理事項 請選擇 新 延續 變更 登出 說明1 本申請書一式二份，由申請者如實填寫後，與相關資料一併提交。衛生部門審核決定後，乙份存檔，乙份交還申請者。2.單位名稱欄，應與工商行政管理等部門核准的一致。3.經濟性質欄 按實際填寫，如國有 集體 個體 私營 合...
餐飲服務許可證申請書
申請人名稱字型大小公章 經營位址 法定代表人 負責人 浙江省衛生廳制 填寫須知 1 本申請書須用鋼筆 碳素筆填寫，不得塗改，不得用原子筆 鉛筆填寫，空格處填 無 或 所提供材料一律採用a4紙 圖紙除外 2 申請人名稱字型大小 按工商行政管理部門出具的預先核准通知書 營業執照或其他有權機構頒發的證照填...