2.3 心電圖檢查
所有胸痛患者均應行靜息18導心電圖檢查。胸痛發作時爭取行18導ecg檢查，緩解後立即複查。
2.4 冠狀動脈造影
為診斷進行冠狀動脈造影適應證：
(1)嚴重穩定性心絞痛，特別是藥物**不能很好緩解症狀者；
(2)無創方法評價為高危的患者，不論心絞痛嚴重程度如何；
(3)心臟停搏存活者；
(4)患者有嚴重的室性心律失常；
(5)血管重建的患者有早期中等或嚴重的心絞痛**；
(6)伴有慢性心力衰竭或左室射血分數明顯減低的心絞痛患者；
(7)無創評價屬中－高危的心絞痛患者需考慮大的非心臟手術時，尤其是血管手術時(如主動脈瘤修復，頸動脈內膜剝脫術，股動脈搭橋等)。
三、冠心病鑑別診斷
3.1 心包炎
心包炎是指心包因細菌、病毒、自身免疫、物理、化學等因素而發生急性炎性反應和滲液，以及心包粘連、增厚、縮窄、鈣化等慢性病變。有性質尖銳而持久的心前區疼痛。但心包炎的疼痛常與發熱同時出現呼吸和咳嗽時加重；聽診心率增快，早期有心包摩擦音；電圖有st段弓背向下抬高；無異常q波；超聲心**檢查見液性暗區可確定診斷。
3.2 主動脈夾層
動脈夾層是指由於內膜區域性撕裂，受到強有力的血液衝擊，內膜逐步剝離、擴充套件，在動脈內形成真、假兩腔。從而導致一些列包括撕裂樣疼痛的表現。有胸痛劇烈，放射到背、肋、腰、腹和下肢上肢的血壓和脈搏可有明顯差別，有下肢暫時性癱瘓 、偏癱和主動脈瓣關閉不全的表現，但無血清心肌壞死標記物公升高。
超聲心**檢查、和磁共振體層顯像有助於診斷。
3.3 肺血栓栓塞症
肺栓塞（pe）是以各種栓子阻塞肺動脈系統為其發病原因的一組疾病或臨床症候群的總稱，包括肺血栓栓塞症（pte），脂肪栓塞症候群，羊水栓塞，空氣栓塞等。急性肺血栓栓塞床多表現為陣發或持續憋悶、呼吸困難動時加重。有右心負荷急劇增加的表現。
查體可見頸靜脈充盈 、肺動脈瓣區第二心音亢進和肝大。心電圖標性心動過速和右束支傳導阻滯 。超聲心**檢查發現右室擴大、肺動脈增寬。
3.4 消化系統疾病：管道疾病（反流性食管炎、食管裂孔疝、食管動力性疾病）、潰瘍病、膽道疾病 、胰腺疾病、急腹症等有胸痛。
仔細詢間病史、體格檢查、心電圖檢查、纖維胃鏡和腹部超聲檢查可協助鑑別診斷。
造影過程
四、背景知識
4.1 正常冠狀動脈解剖
冠狀動脈是指分布在心外膜下和心肌壁內、外並將血液轉運到毛細血管床部分的血管，主要由左、右冠狀動脈組成。
左冠狀動脈開口於公升主動脈左右方的左冠竇，位置高於右冠狀動脈開口2-4mm，主要組成分支如下：
1） 左主幹，左冠狀動脈發出後至分支前；
2） 前降支，通常是左主幹的直接延續，從左主幹發出後彎向肺動脈的左緣，隨即進入前室間溝，沿前室間溝走行，繞過心尖，終止於心臟的隔面；
3） 對角支，是前降支以銳角形式向左側發出的較大的動脈分支；
4） 右室前支，是前降支向右側、右室前壁發出的數個小的動脈分支，第一右室前支分布於肺動脈圓錐處，亦稱左圓錐支；
5） 前間隔支，多發自前降支，呈直角方向進入室內隔的肌性部分；
6） 左迴旋支，幾乎呈直角起自左主幹，並沿左房室溝走向先向左，然後從前繞向後，終止於心臟的隔面；
7） 鈍緣支，由左迴旋支的近側端發出，沿著心臟鈍緣向下行至心尖；
8） 左房支包括左室房支、左房中間支、左房後支。
右冠狀動脈開口於公升主動脈右前方的右冠竇內，發出後行走於右房室溝內，在肺動脈起始部與有心耳之間向右下行走，被較多的脂肪組織包繞。
1) 後降支，多起自右冠狀動脈，為右冠狀動脈行走至後十字交叉時發出的一較大分支，沿后室間溝向下行走，是右冠狀動脈的延續，長短及數目不一。
2) 左室後支，右冠狀動脈在後十字交叉附近分支後，繼續沿房室溝走行的一支動脈；
3）銳緣支，是右冠狀動脈走行至右心室銳緣附件發出的沿著或平行於心下緣行走的分支，一支多見，兩支較少。
4）右圓錐支，為冠狀動脈向右室壁發出的第一分支。
4.2 冠狀動脈粥樣硬化危險因素
1）年齡：多見於40歲以上的中老年人。49歲以後進展較快，但青壯年亦可有早期病變。
2）性別：男性多見，男女比例約為2∶1，女性常見於絕經期之後。
3）高脂血症：血總膽固醇、低密度脂蛋白（ldl）、甘油三酯、極低密度脂蛋白（vldl）、載脂蛋白b100、脂蛋白（α）（lp（α））增高，高密度脂蛋白（hdl）、載脂蛋白ai和aⅱ降低，均屬易患因素。
4）高血壓：冠狀動脈粥樣硬化病人60％～70％有高血壓，高血壓病人患冠狀動脈粥樣硬化者較血壓正常人高4倍，且無論收縮壓抑舒張壓增高都重要。
5）吸菸：吸菸增加冠狀動脈粥樣硬化的發病率和病死率達2～6倍，且與每日吸菸支數呈正比。
6）糖尿病：糖尿病病人動脈粥樣硬化的發病率較無糖尿病者高2倍，冠狀動脈粥樣硬化病人中糖耐量減退者頗常見。
4.3冠狀動脈粥樣硬化病理變化過程
發生動脈粥樣硬化時，動脈壁出現脂質條紋、纖維斑塊和復合病變三種型別的變化。
1）脂質條紋病變，為早期的病變，常見於青年人，侷限於動脈內膜，呈現數公釐大小的黃色脂點或長度可達數釐公尺的黃色脂肪條紋。其特徵是內膜的巨噬細胞和少數平滑肌細胞呈灶性積聚，細胞內外有脂質沉積。
2）纖維斑塊病變，為進行性動脈粥樣硬化最具特徵性的病變，一般呈淡黃色，稍隆起而突入動脈腔內或圍繞血管分支的開口處，引起管腔狹窄。此種病變主要由內膜增生的結締組織和含有脂質的平滑肌細胞、巨噬細胞所組成。
3）復合病變，為纖維斑塊發生出血、壞死、潰瘍、鈣化和附壁血栓所形成。粥樣斑塊可因內膜表面破潰而形成所謂粥樣潰瘍；破潰後粥樣物質進入血流成為栓子，破潰處可引起出血，潰瘍表面粗糙易產生血栓，附壁血栓形成又加重管腔的狹窄甚至使之閉塞。
五、冠狀動脈造影的基礎流程
5.1 手術材料
橈動脈穿刺包；造影導絲（一般為綠色j頭硬導絲，或者超滑又叫泥鰍導絲，它將在血管迂曲時發揮讓人驚訝的通過效果）造影導管（一般為5f多功能導管，根據情況還有很多導管）三聯三通，輸液器（2個），測壓導管，針管（5ml乙個；20ml兩個）肝素鹽水盤；硝酸甘油杯；沖洗盆；兩袋普通生理鹽水；紗布兩包。
5.2 造影大概流程
1）動脈穿刺流程
一是進針，進針角度一般與**呈30°~45°角，若是血管粗，而表淺，則穿刺角度大些亦可，若是血管細，搏動感不明顯，則穿刺角度略小，進針點可選擇麻醉的進針點。
二是拔出針芯，緩慢退針，待見回血，迅速送入導絲；
三是用破皮刀破皮，送入鞘管，然後連同導絲，拔出針芯。
然後注射硝酸甘油+肝素，至此，穿刺成功。
2）建立動脈通道
將造影導管頭端塞入鞘管頭，助手送入導絲，當外露導絲10~15cm時，踩線，小步快走送入造影導管，當進入鎖骨下動脈時，可囑病人深吸氣並憋住，一般導絲可順利進入公升主動脈，下降至竇底，使導絲盤成l型時，然後導管跟進，固定導絲，進入竇底。可回撤導絲，切記，導絲進入導管前緩慢後撤，進入後可快速後撤，直至撤出體外，然後可以放腳不用踩線啦，連線三聯三通，回抽見血（避免進入氣泡！切記！
）。3）左冠狀動脈造影
造影體位，左冠造影一般選擇6個固定體位，根據不同情況會進行小得調整。當正位導管到位後，馬上選擇正頭位然後是---左肩位---蜘蛛位---正足位---肝位---右肩位。
5.3 冠狀動脈造影結果判定
1）冠狀動脈狹窄的判斷方法
國際上通常採用的是目測直徑法，即目測判斷冠狀動脈狹窄出現存管徑比緊貼狹窄段的近心端和遠心端的正常冠狀動脈管徑減少了百分之多少。
2）冠狀動脈造影的影像上所反映的形態特徵主要有：向心性狹窄、偏心性狹窄、侷限性狹窄、管狀狹窄、瀰漫性狹窄、官腔不規則、官腔閉塞。
3）冠狀動脈造影其他異常所見
一是「瘤樣」擴張，指冠狀動脈粥樣硬化或先天性因素改變破壞了血管壁內層及內彈力纖維層，導致管壁向外擴張。
二是潰瘍，指冠狀動脈粥樣硬化斑塊逐漸破壞，在斑塊內形成潰瘍缺損，冠脈動脈造影顯示為位於血管壁以內的動脈瘤樣改變。
三是鈣化，指鈣質在冠狀動脈管壁內或粥樣硬化斑塊內沉積，x光透視顯示沿冠狀動脈走行分布的密度不均的高密度。
四是夾層，只冠狀動脈內膜及其斑塊自發地或在外力的作用下，發生在造影條件下可以見得斷裂。
五是痙攣，指冠狀動脈自發或受導管頂端等刺激而發生的侷限性或瀰漫性收縮。
以上是我這兩周學習《冠狀動脈造影與臨床》一些讀書總結。
「天才在於積累，聰明出於勤奮」，就用這句名言，作為自己對待學習乙個態度，在日後的工作中，不斷學習，不斷思考，不斷進取，成為一名優秀的員工。
2023年6月4日
冠狀動脈造影術術前談話
南陽胸科醫院心導管診療知情同意書 患者姓名 性別年齡 病歷號疾病介紹和 建議 醫生已告知我患有，需要在麻醉下進行 冠狀動脈造影 左心造影 左室 左房 血管內超聲 冠狀動脈介入性 pci 右心造影 右房 右室 冠狀動脈內斑塊旋磨術 瓣膜成形術 周圍血管介入性 術 周圍血管造影 公升主動脈 腹主動脈 支...
多層螺旋CT冠狀動脈造影術的護理體會
摘要 目的 多層螺旋ct冠狀動脈造影的護理方法。方法 回顧60例行多層螺旋ct冠狀動脈造影術患者的術前 術中 術後護理措施。結果 所有患者均得到良好的 效果。結論 冠狀動脈造影術是診斷冠心病的 金標準 此方法操作簡單，檢查迅速，併發症少，故應用較為普遍。全面有效的護理提高手術成功率 減少併發症的必要...
經橈動脈途徑行冠狀動脈造影術27例後護理體會
選擇性冠狀動脈造影是指選擇性地向左或右冠狀動脈開口插入導管，注射造影劑，從而顯示冠狀動脈走形和病變的一種心血管造影方法，從而為冠心病診斷提供可靠的解剖和功能方面的資訊，為介入 或冠脈旁路移植術方案的制定提供科學依據。冠狀動脈造影術是診斷冠心病的 金標準 我院從2004年開始進行冠狀動脈造影術，一年大...