莆田盛興醫院
患者姓名性別年齡科別住院號
疾病住院日期： 年月日出院日期： 年月日
有效證件：身份證、戶口本、軍官證、護照、單位證明、單位介紹信申請日期
影印程式：患者（家屬）申請科室簽署意見醫務科審批病案室影印、登記、存檔
注意：如無法提供上述身份證明和關係證明、單位證明等相關身份證明和相互關係檔案的有效證件，從保護個人隱私權出發，我院有權拒絕影印相關的醫療文書或資料。謝謝！敬請合作。
影印申請人應提供下列有關證明材料：
1、 申請人為患者本人的，應當提供有效身份證明。
2、 申請人為患者**人的，應當提供患者及其**人的有效身份證明和申請人與患者**關係的法定證明材料。
3、 申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。
4、 申請人為死亡患者近親屬**人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其**人的有效身份證明，死亡患者及其近親屬關係的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬**關係的法定證明材料。
5、 申請人為保險機構的，應當提供保險公司及承辦人員的有效證明，患者本人或其**人同意的法定證明材料；患者已死亡的，應當提供保險合同影印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或其**人同意的法定證明材料。
6、 公安、司法機關因辦理案件需要查閱、影印或複製病歷的，醫院應當在公安、司法機關出具採集證據的法定證明及執行公務人員的有效證明後予以協助。
病歷影印申請表
金平縣人民醫院病歷影印申請表 按照2002年9月1日起施行的 醫療事故處理條例 醫療機構病歷管理規定 的有關規定，患者有權影印以下內容。提供有效身份證明材料，閱讀病歷影印須知，辦理影印手續，有關證明材料不齊全的不予影印病歷。注 此表由醫務處 科 簽名有效 金平縣人民醫院病歷查閱 影印 須知 根據國家...
影印病歷申請書
市中醫院 我因特殊需要，特申請影印患者病歷有關資料。請給予批准及辦理。患者一般資料 性別 年齡 住院號 門急診號住 院時間申請人簽名 申請人與患者關係 申請時間 申請人須知 一 按照有關規定申請人可以影印以下 中病歷有關內容 二 申請影印須交納一定的費用 三 申請人按照下列要求提供有關證明材料 1 ...
影印病歷申請書
阿勒泰市中醫醫院 我因需要，特申請影印患者病歷有關資料。請給予批准及辦理。患者一般資料 性別 年齡 住院號 門急診號 入院科室 入院時間 出院時間 申請人簽名及身份證號 申請人與患者關係 申請時間 申請人須知 一 按照有關規定申請人可以影印以下 中病歷有關內容 二 申請影印須交納一定的費用 單張0....