影印病歷申請書

阿勒泰市中醫醫院：

我因需要，特申請影印患者病歷有關資料。請給予批准及辦理。患者一般資料：

性別，年齡，住院號（門急診號），入院科室，入院時間，出院時間。

申請人簽名及身份證號

申請人與患者關係

申請時間

申請人須知：

一、按照有關規定申請人可以影印以下**中病歷有關內容；

二、申請影印須交納一定的費用（單張0.5元）；

三、申請人按照下列要求提供有關證明材料：

1、申請人為患者本人的，應當提供有效身份證明材料；

2、申請人為患者**人的，應當提供患者及其**人的有效身份證明、申請人與患者**關係的法定證明材料；

3、申請人為死亡患者近患屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

4、申請人為死亡患者近親屬**人的，應當提供患者死亡證明及其近親屬和**人的有效身份證明、死亡患者與其近親屬關係的法定證明材料；申請人和死亡患者近親屬**關係的法定證明材料；

5、申請人為保險機構的，應當提供保險合同影印件，承辦人員的有效身份證明，患者本土或者其**人同意的法定證明材料；患者死亡的應當提供保險合同影印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其**人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

6、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱，影印或複製病歷資料的，醫療機構應當在公安、司法機關出具採集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明後予以協助。

4、可影印或複製內容如下：

住院記錄、出院記錄（即入院記錄）、手術記錄、手術同意書、麻醉記錄單、醫囑單、特殊檢查同意書、化驗單資料、特殊檢查資料、病理報告、護理記錄、體溫單、門（急）診病歷、24小時內死亡記錄、24小時內出院記錄、再次或多次入院記錄、醫學影像檢查單。

1、主管醫師意見及所需影印專案（由主管醫師填寫）：

主管醫師簽名：

年月日2、影印張數（由病案室填寫）：共張，共計元。

病案室簽名：

年月日注：有關證明材料影印件附後，此單由病案室儲存。