請仔細閱讀本頁反面說明後填寫，並帶齊所需要證明、***理審批手續。
影印病歷資料委託書
***x醫院：
現全權委託系我的前來貴院影印本人住院期間的病歷資料，住院號請予辦理，由此導致的所有後果均由我本人負責。
委託人簽名：
委託人身份證號：
**人身份證號：
年月日病歷影印申請書
***xx醫院：
患者於年月日在你院科住院**，住院號現因需要，申請影印該患者此次住院的有關病歷資料，具體影印內容如下（申請影印的專案請在方框中打「√」）：
1、門(急)診病歷2、入院記錄3、體溫單
4、醫囑單5、化驗單(檢驗報告) □ 6、醫學影像檢查資料□7、特殊檢查(**)同意書□ 8、手術同意書9、手術及麻醉記錄 □
10、病理報告11、護理記錄12、出院記錄 □申請人簽名：
申請人身份證號：
年月日科主任及床位醫師意見（住院期間由床位醫師簽署）醫務科：
所需影印資料已準備妥當，請予辦理病歷影印手續。
科主任或床位醫師簽名：
年月日醫務科審批意見
同意影印上述病歷資料，請留存身份證影印件及相關證明。
審批人簽名：
蓋章年月日
病歷影印申請書 2019新版
審批人簽名 蓋章年月日 附 醫療機構病歷管理規定 2013版 部分條例 第十七條醫療機構應當受理下列人員和機構複製或者查閱病歷資料的申請，並依規定提供病歷複製或者查閱服務 一 患者本人或者其委託 人 二 死亡患者法定繼承人或者其 人。第十八條醫療機構應當指定部門或者專 兼 職人員負責受理複製病歷資料...
影印病歷申請書
市中醫院 我因特殊需要，特申請影印患者病歷有關資料。請給予批准及辦理。患者一般資料 性別 年齡 住院號 門急診號住 院時間申請人簽名 申請人與患者關係 申請時間 申請人須知 一 按照有關規定申請人可以影印以下 中病歷有關內容 二 申請影印須交納一定的費用 三 申請人按照下列要求提供有關證明材料 1 ...
影印病歷申請書
阿勒泰市中醫醫院 我因需要，特申請影印患者病歷有關資料。請給予批准及辦理。患者一般資料 性別 年齡 住院號 門急診號 入院科室 入院時間 出院時間 申請人簽名及身份證號 申請人與患者關係 申請時間 申請人須知 一 按照有關規定申請人可以影印以下 中病歷有關內容 二 申請影印須交納一定的費用 單張0....