病歷影印申請書 2019新版

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附：《醫療機構病歷管理規定》（2013版）部分條例

第十七條醫療機構應當受理下列人員和機構複製或者查閱病歷資料的申請，並依規定提供病歷複製或者查閱服務：

（一）患者本人或者其委託**人；

（二）死亡患者法定繼承人或者其**人。

第十八條醫療機構應當指定部門或者專（兼）職人員負責受理複製病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人提供有關證明材料，並對申請材料的形式進行審核。

（一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明;

（二）申請人為患者**人的，應當提供患者及其**人的有效身份證明，以及**人與患者**關係的法定證明材料和授權委託書；

（三）申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關係的法定證明材料；

（四）申請人為死亡患者法定繼承人**人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其**人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關係的法定證明材料，**人與法定繼承人**關係的法定證明材料及授權委託書。

第十九條醫療機構可以為申請人複製門（急）診病曆和住院病歷中的體溫單、醫囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血**知情同意書、特殊檢查（特殊**）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料等病歷資料。

第二十條公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫療事故技術鑑定的部門，因辦理案件、依法實施專業技術鑑定、醫療保險審核或仲裁、商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者複製病歷資料要求的,經辦人員提供以下證明材料後，醫療機構可以根據需要提供患者部分或全部病歷:

（一）該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑑定部門出具的調取病歷的法定證明；

（二）經辦人本人有效身份證明；

（三）經辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑑定部門一致）。

保險機構因商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者複製病歷資料要求的,還應當提供保險合同影印件、患者本人或者其**人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同影印件、死亡患者法定繼承人或者其**人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

第二十一條按照《病歷書寫基本規範》和《中醫病歷書寫基本規範》要求，病歷尚未完成，申請人要求複製病歷時，可以對已完成病歷先行複製，在醫務人員按照規定完成病歷後，再對新完成部分進行複製。

第二十二條醫療機構受理複製病歷資料申請後，由指定部門或者專（兼）職人員通知病案管理部門或專（兼）職人員，在規定時間內將需要複製的病歷資料送至指定地點，並在申請人在場的情況下複製；複製的病歷資料經申請人和醫療機構雙方確認無誤後，加蓋醫療機構證明印記。

第二十三條醫療機構複製病歷資料，可以按照規定收取工本費。