病歷影印申請表

金平縣人民醫院病歷影印申請表

按照2023年9月1日起施行的《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》的有關規定，患者有權影印以下內容。提供有效身份證明材料，閱讀病歷影印須知，辦理影印手續，有關證明材料不齊全的不予影印病歷。

注：此表由醫務處(科)簽名有效

金平縣人民醫院病歷查閱(影印)須知

根據國家衛生計生委國家中醫藥管理局《關於印發醫療機構病歷管理規定（2023年版）的通知》、為切實維護醫患雙方的合法權益、建立和諧的醫療就醫秩序。結合我院實際情況，進一步規範和強化我院住院病歷影印的管理。以下人員可以影印：

1、患者本人或其委託**人；2、死亡患者法定繼承人或其**人；3、公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫療事故技術鑑定的部門。

一、客觀病歷可以影印：

根據條例規定，它包括門（急）診病歷、住院病歷、體溫單、醫囑單、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重(病危)患者護理記錄、出院記錄、輸血**知情同意書、特殊檢查（特殊**）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料等病歷資料。

二、需提供以下有效的身份證明材料：(影印件即可)

（一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明;

（二）申請人為患者**人的，應當提供患者及其**人的有效身份證明，以及**人與患者**關係的法定證明材料和授權委託書；

（三）申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關係的法定證明材料；

（四）申請人為死亡患者法定繼承人**人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其**人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關係的法定證明材料，**人與法定繼承人**關係的法定證明材料及授權委託書。

（五）該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑑定部門出具的調取病歷的法定證明；

（六）經辦人本人有效身份證明；

（七）經辦人本人有效工作證明

保險機構因商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者複製病歷資料要求的,還應當提供保險合同影印件、患者本人或者其**人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同影印件、死亡患者法定繼承人或者其**人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

四、地點：門診大樓六樓病案統計室。

注：持以上有關證明材料到醫務科辦理申請影印病歷手續，並繳納影印費用。有關證明材料不齊全的不予影印病歷。謝謝合作！！