1、抗菌藥物使用率： ①、認真執行國家衛計委抗菌藥物臨床應用指導原則，診斷為感染性疾病方有指徵應用抗菌藥物，嚴格控制預防性用藥。
認真落實衛計委《進一步加強抗茵藥物臨床應用的管理》通知精神，制定科室具體實施辦法及獎懲制度，注重監控圍手術期預防用藥情況，要進一步落實抗茵藥物分級管理制度，設罝處方許可權，保證制度的落實。提高細茵培養、藥敏試驗率，保證合理使用抗茵藥。
抗菌藥物使用應符合衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》相關規定。嚴格掌握使用指徵，選用抗菌藥物品種及給藥方案正確，按分級管理合理使用。
掌握抗菌藥指徵，避免濫用，沒有感染指徵不得使用抗菌藥，沒有聯合用藥指徵的一律不得聯合使用，使用特殊及抗菌藥，可是必須組織討論，由科主任同意後才能使用，儘量減少預防性用藥，能口服的不能靜脈給藥，預防性用藥選用非限制級抗菌藥。
加強抗菌藥物培訓，提高對抗菌藥物合理用藥重要性和濫用抗菌藥物的危害的認知，改變以前的用藥習慣。
⑥、科室質控小組加強對合理用藥的監管，規範抗菌藥預防、**、聯合用藥指徵，嚴格評估病情、使用療程及使用劑量，不斷降低抗菌藥物使用率及使用強度。
⑦、使用抗菌藥物時應符合衛計委《抗菌藥物臨床應用指導原則》相關規定。嚴格掌握使用指徵，選用抗菌藥物品種及給藥方案正確，按分級管理合理使用，**性用藥使用前要採集病原學標本送檢，以便選擇敏感的抗菌素，提高**效果。
⑧、認真執行國家衛計委抗菌藥物臨床應用指導原則，嚴格控制預防性用藥，預防性用藥要遵從國家衛計委預防性用藥的基本原則。
⑨、抗菌藥的危害大家都知道，不僅是醫療資源和錢的問題，而會造成整個社會菌群的紊亂，用藥的檔次很高，基本全是限制性抗菌藥物，非限制性用藥比例明顯減小，科室應加強抗菌藥物培訓，提高對抗菌藥物合理用藥重要性和濫用抗菌藥物的危害的認知，用藥應符合衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》相關規定。嚴格掌握使用指徵，選用抗菌藥物品種及給藥方案正確，按分級管理合理使用。
床位使用率：床位使用率低要多分析原因，現在環境這麼好，病人又不用取藥，送餐又到病區，要從主觀上找問題，擴大服務範圍，提高技術含量，別人做不了的你能做，別人解決不了的問題你能解決，這才是硬道理。
2、病原微生物送檢率抗菌藥物**性應用前應先採集病原微生物送檢，結果出來後結合先前**反應調整用藥方案，防止耐藥菌產生。
微生物送檢率是老問題，預防性使用未送檢也罷，有些使用限制級、特殊級抗菌藥物仍未送檢有些說不過去，希望科室認真抓，**性應用前應先採集病原微生物送檢，結果出來後結合先前**反應調整用藥方案，防止耐藥菌產生。
抗菌藥物**性應用前應先採集病原微生物送檢，結果出來後結合先前**反應調整用藥方案，防止耐藥菌產生，使用限制級抗菌藥物病原微生物送檢率應達50%，使用特殊級抗生素病原微生物送檢率應達80%。
3、基藥使用率合理用藥，每種用藥都要有明確的指徵，使用時注意篩選，特別是制酸劑、活血化瘀藥、營養神經藥、輔助用藥應嚴格把握使用徵。
按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《基本藥物處方集》合理用藥。
加強基藥培訓，使臨床醫生掌握基本藥物的目錄，轉變不合理的用藥習慣，合理、科學、安全用藥。
加強基藥培訓，使臨床醫生掌握基本藥物的目錄，轉變不合理的用藥習慣，合理、科學、安全用藥，下醫囑時注意篩選盡量選擇基本藥物目錄內藥物使用。
核心制度：
1、 醫療質量管理是科室重中之重，希望科主任認真及時組織科室質控小組開展活動，通過1份病歷可以查病歷質量、**方案、用藥規範，反饋時問題要具體到人，希望科主任承擔起一崗雙責職責，認真做好科內質控工作。
2、 醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用於日常醫療工作中，就難以保證質量目標的實現。因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫療質量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度。
醫務人員務必掌握相關法律法規、醫療質量核心制度，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防範意識。
3、 職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環節質量管理重要一環，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經常開展履職教育。
4、 認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，如首診負責工作制度、查房制度、病例討論制度、會診制度、危重患者搶救工作制度、手術審批分級制度、手術准入制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫規範與管理制度、交**制度、臨床用血管理制度、知情談話制度等。
5、 醫療安全是重中之重，醫療安全教育每月至少要開展一次，特別是科室工作中的缺陷，醫療糾紛要認真總結反饋，提高科室人員醫療安全防範意識，並且要有文字記錄。
6、 科室質控小組充分發揮對科室醫療質量的監督作用，定期反饋存在問題，並提出整改措施，以促進科室醫療質量的持續提高。
7、 科室質控小組充分發揮對科室醫療質量的監督作用，定期反饋存在問題，並提出整改措施，以促進科室醫療質量的持續提高，檢查記錄應具體，問題反饋應到人，以便達到整改作用。
8、 科主任要認真組織質控小組定期開展活動，充分發揮質控小組作用，對科室的醫療質量進行監督管理，達到相互學習、相互對比找出自身不足的目的，對科室存在的不足不要怕見光，目的是克服不足，相互借鑑，提高醫療質量，保證醫療安全。
9、 交**記錄科主任要每天查，對新入、危重、特殊**的病人要認真做好交接，科主任要認真審閱，及時完善，特別是新進科室人員書寫的要嚴格把關。
10、 接到危急值報告後，要認真及時處理並動態複查處理效果，保證病人安全，及時做好相關記錄。
11、 危急值是危及患者生命安全的重要提示，接到報告後要及時處理，規範記錄，並動態複查**效果。
12、 認真落實病例討論制度，討論不是科主任會不會做手術，而是要以老帶新，提高科室整體素質，把**方案集思廣益，堵死角，堵漏洞從而保證醫療安全，希望認真組織討論。
13、 疑難病例討論是乙個充分發揮集體的智慧型，集思廣益的過程，結合病情、輔助檢查、病史及陽性體徵，對病人病情進行全面的評估與分析，通過討論對病情做出正確的診斷**，對年輕同志也是乙個學習進步的機會，所以要認真組織嚴格執行，保障病人安全。
14、 核心制度的落實仍有缺陷，術前討論同類病例貼上、複製病歷中列印記錄，但科室記錄本上無記錄，充分說明了未組織討論，討論不是科主任會不會做手術，而是要以老帶新，提高科室整體素質，把**方案集思廣益，堵死角，堵漏洞從而保證醫療安全，所以希望各科不能流於形式。
15、 加強科室醫務人員職業道德教育，增強職業道德，克服懶惰思想，僥倖心理，增強責任心，克服拜金主義，在**方案上要嚴謹、科學，多閱讀藥品說明書，**方案盡量簡單，避免藥物不良反應。
16科主任要改變重醫療輕管理的理念，注重抓好管理，制定出科內獎懲制度，以約束醫務人員的執行力，另外要注重科室管理資料的完善，不能只做不記，要認真檢查，仔細記錄，對不足之處要落實到人，這樣才能以理服人，更好地體現管理帶來的效應。
17、 科室要加強病歷書寫規範化培訓，特別是對年輕人員進行強化培訓，在落實病歷書寫規範的同時，不斷提高病歷內涵質量，首先要保證病歷書寫的時限性，在規定的時間內完成。
18、 現病歷主要是及時性問題和用藥不規範問題，科室質控小組加強對執行病歷的監管，定期組織檢查督導，對病歷書寫方面的問題及時反饋到個人，以期改正，個人把好書寫關，科主任把好出科關，把各種隱患消滅在出科前。
19、 各臨床醫生要加大工作責任心，充分認識到病歷書寫的重要意義，它既是病人就醫過程的體現，也是有力的法律依據，更是醫生醫院診療水平的體現，希望廣大醫生以嚴謹、認真、負責的精神完成好每乙份病歷的書寫，科主任把好出科關，把各種隱患消滅在出科前。
20、 科室質控小組加強對執行病歷的監管，定期組織檢查督導，對病歷書寫方面的問題及時反饋到個人，以期改正，個人把好書寫關，科主任把好出科關，把各種隱患消滅在出科前。
21、床位使用率低要多分析原因，現在環境這麼好，病人又不用取藥，送餐又到病區，外界因素比老醫院要好很多，要從主觀上找問題，擴大服務範圍，提高技術含量，別人做不了的你能做，別人解決不了的問題你能解決，這才是硬道理。
常規：1、 考核中存在的問題已現場進行了反饋，希望科主任能夠重視，利用科會時間將存在問題再次進行反饋，是管理方面的問題科主任改，是個人存在的科主任督查整改。
2、 通過例會將各科各項指標完成情況進行通報，存在問題較明顯的科室在思想上要引起足夠重視，找出不足及發生的原因，制定出切實可行的整改措施，以實現醫療質量的持續改進。
3、 各科存在問題，現場已進行了反饋，並且明顯問題科室已進行了手機拍照，下來再利用週會、例會進行了反饋，科主任要將問題反饋到科，個人存在問題反饋到人，並跟蹤檢查，以持續改進醫療質量。
4、 各科存在的問題雖已經讓科主任現場檢視的形式反饋到了主任，有機會再利用週會，例會時間進行再次反饋以引起大家的足夠重視，希望科主任把存在問題反饋到個人，最好是量化到人，以取得改進的良好效果。
5、 存在問題已通過讓科主任來查閱的方式進行了反饋，出院病歷中存在嚴重問題，已將查閱表影印夾在病歷中讓書寫者現場查閱校對的方式進行了反饋，有些問題已進行了改正，希望各科主任在利用科會把問題再次進行反饋，是大家引以為戒，克服以前的不足，不斷提高醫療質量。
6、 存在問題已讓科主任以查閱的形式反饋到了各科，下來再利用週會，科主任例會進行再一次反饋，希望各科主任重視重**生的問題，特別是個人重**生的問題，對重點部位、重點人員進行重點監察，杜絕或減少其發生。
7、 考核中存在的問題已現場進行了反饋，希望科主任能夠重視，利用科會時間將存在問題再次進行反饋，是管理方面的問題科主任改，是個人存在的科主任督查整改。
8、 每月考核情況均進行了現場反饋，下來又通過書面形式反饋到了科主任，希望各科主任利用科會將科室考核過程中存在的問題再次進行反饋，是個人存在的問題要限期整改，並跟蹤檢查。
9、 存在問題已讓科主任以查閱的形式反饋到了科，，希望科主任重視重**生的問題，特別是個人重**生的問題，對重點部位、重點人員進行重點監察，杜絕或減少其發生。
10、 重視科室質控工作，每週至少開展質控活動一次，質控內容要全面，記錄要細緻，每月至少利用科會進行一次質量分析會，將問題具體到個人以便於整改。
2023年上半年質控問題分析及整改措施
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