深圳市寶安區福永人民醫院
塘尾社群衛生服務中心
2.11 重症精神疾病患者管理
目錄2.11.1重性精神疾病患者管理率
社群精神衛生專案工作規範1
深圳市社群精神疾病患者分級管理標準……………6
精神疾病訪視制度8
2.11.2重性精神疾病患者規範管理率
塘尾重性精神疾病患者規範管理率…………………
社群精神衛生專案工作規範
（一）服務物件
社群常住居民，重點物件是患有腦器質性精神障礙、軀體疾病所致精神障礙、精神活性物質或非成癮物質所致精神障礙、精神**症、心境障礙、急性應激性精神病、偏執性精神障礙、週期性精神病、**情感性精神病、中重度以上精神發育遲滯等十種精神病患者、家屬及其監護人。
（二）服務專案
社群精神衛生專案是社群公共衛生服務的重要內容，由社群衛生服務中心在街道殘聯及居（村）委會的協助下具體實施。主要服務專案內容如下：
1、居民心理衛生宣傳教育
（1）開展宣傳欄、多**、健康講座、監護人聯絡會等多種形式的心理衛生健康教育工作。
（2）對精神病患者監護人提供健康教育和技術指導，督促引導精神病患者至指定的精神科門診接受**。
（3）有條件的社群可設立心理諮詢門診,為社群居民提供心理諮詢服務和對重點或高危人群提供心理疏導或危機干預。
2、重性精神病患者社群管理
（1）建立十種精神病患者專檔。重性精神疾病患者在納入管理時，除需要原承擔**任務的專業機構提供的疾病檔案資訊外，還應進行全面評估，為其建立專檔。
（2）對建檔精神病患者落實追蹤訪視、指導服藥、**督導和雙向轉診等社群管理服務。
3、精神衛生資訊管理
按要求設立和填寫精神衛生工作基本臺帳、表卡，整理上報有關精神衛生資訊報表。掌握社群精神衛生基本情況。
4、精神衛生其他工作
配合協助殘聯部門開展精神病患者社會**工作，幫助精神病患者回歸社會；配合協助公安部門加強易肇事肇禍精神病患者社群管理。
（三）服務程式
1、社群精神衛生調查：開展社群居民心理衛生知識的知曉率調查和心理衛生現況調查，掌握社群精神病患者基本情況，制定相應的干預措施。
2、健康教育和心理諮詢：根據社群居民心理健康狀況和服務需求，面向社群各類人群有針對性地開展多渠道、多形式的精神衛生知識宣傳和健康促進活動，提高居民對精神疾病的認識，掌握預防精神疾病的保健知識。有條件的社群可設立心理諮詢門診,對有需要的居民提供心理諮詢服務，促進心理健康。
3、實施重性精神病患者社群管理：對十種精神病患者按照調查-建檔-隨訪干預-心理指導-轉診迴圈模式實施社群管理。
（1）線索調查：收集街道、居（村）委會幹部的線索調查結果，獲取人群中精神病患者的線索,上門核實,對線索調查陽性者及其家人進行有針對性的指導,引導線索調查陽性者到精神科門診就診，並提供相關服務資訊。
（2）建檔：對新發現並經市、區精神衛生專業機構確診的十種精神病患者建立統一資訊專檔，動態跟蹤掌握患者的精神狀況。
（3）隨訪干預：對建檔的精神病患者按照《深圳市精神病防治**實施方案》進行專案管理。隨訪後及時於深圳市精神衛生資訊管理系統記錄相關資訊。
隨訪目的主要是提供精神衛生、用藥和家庭護理等諮詢，督導患者服藥和**，及時發現疾病**或加重徵兆，給予相應處置，並進行危機干預。具體情況如下:
①危重情況處理：主要目的是明確患者有無病情**或危險變化並及時處理。
②分類干預：若無危重情況，則進一步對患者病情進行評估。根據患者精神症狀是否消失、自知力是否完全恢復和工作、社會功能是否恢復以及患者是否存在藥物不良反應或軀體疾病情況，對患者進行分類干預：
一是對病情穩定（精神症狀基本消失，自知力恢復，社會功能處於一般或良好狀態、服藥依從性良好）的患者：若無其他異常，繼續執行專業機構制定的**方案，定期隨訪。
二是對病情基本穩定（精神症狀、自知力、社會功能狀況任一方面有改善，服藥依從性良好、處於「病情不穩定」和「病情穩定」之間）的患者：如無其他異常，繼續現**方案，兩周時隨訪；若出現藥物不良反應或軀體疾病惡化者，要查詢原因對症**，對症**後有所好轉，可繼續現方案**，兩周時隨訪；若沒有好轉，或者出現精神症狀惡化，需轉診到專業機構，兩周內主動隨訪。三是對病情不穩定（指精神症狀明顯，自知力缺失，社會功能較差、服藥依從性差）的患者：
若無其他異常，社群精防醫生可在現用藥物基礎上按規定劑量範圍進行調整，有必要時與專業機構聯絡會診，兩周時隨訪；調整過一次劑量後，可連續觀察4-6周，若患者症狀穩定，可維持目前**方案，兩周時隨訪;若仍無效果或同時伴有軀體症狀惡化或藥物不良反應，轉診到專業機構，兩周內隨訪。
（4）心理衛生指導：在隨訪過程中對精神病患者及其家屬進行針對性心理衛生指導。
（5）轉診：對精神疾病線索調查可疑異常者、隨訪過程中發現病情加重者、需要進行專科診治的患者，應及時轉診到專業機構診治，並將專業機構轉診回社群的精神病患者納入社群管理，同時做好有關登記。
4、易肇事肇禍精神患者的社群管理：協助居（村）委會對此類患者進行監護，並加強訪視工作；對已經肇事肇禍的患者，接到居（村）委會幹部通知後積極配合公安機關和區（縣級市）精防辦公室進行處置，並報告區（縣級市）精防管理機構。
（四）基本設施裝置要求
配備必要心理測量工具及相應裝置，有條件可設定心理諮詢室。
（五）人員與崗位要求
1、服務團隊：社群精神衛生工作由全科醫師、社群**和公衛醫師等組成的團隊共同完成。開展社群心理諮詢門診的醫師，必須具備相應的執業資格。
2、設立專案公共衛生崗位和配備專責人員：為確保社群精神衛生工作落實，社群衛生服務中心必須設定社群精神衛生專案公共衛生崗位，配備1名專責人員（簡稱「精防醫生」）。崗位條件必須是全科醫師，參加深圳市精神病醫院組織的培訓，掌握了精神衛生的相關知識、基本技能和有關管理要求，考核合格獲得崗位培訓合格證。
崗位職責是制定和落實社群精神衛生計畫和開展效果評估，管理重性精神病檔案和協調重性精神病患者社群管理，負責機構內本項工作的質量控制、健康教育、日常監管、資訊管理、人員培訓和業務指導等。
深圳市社群精神疾病患者分級管理標準
一、一級管理（符合下列其中之一）
1、住院期間請假出院觀察者；
2、半年內出現過口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為；
3、半年內出現過自殺行為或自殺企圖者；
4、半年內有影響社會或家庭的行為者（指衝動、傷人、毀物行為或傾向、或違犯《中華人民共和國治安管理處罰法》的其它行為；
5、半年內有明顯幻覺、妄想、行為紊亂者；
6、**或者個人生活料理需要別人協助者（不含兒童孤獨症、老年痴呆、精神發育遲滯所致個人生活料理需要別人協助但病情穩定者）。
二、二級管理（符合下列其中之一）
1、經**後，精神病性症狀基本得到控制，時間持續半年以上，兩年以內，基本能按照醫囑維持**；
2、曾有輕度自傷行為或企圖，但目前實施的可能性較小者，或有輕度衝動行為但對社會、家庭影響極小者；
3、病情基本穩定，時間持續半年以上、三年以內，雖不能或基本不能按照醫囑維持**，但無自殺、自傷行為或企圖、無影響社會或家庭的行為者；
4、 **或者個人生活料理需要別人督促者（不含兒童孤獨症、老年痴呆、精神發育遲滯所致個人生活料理需要別人督促但病情穩定者）。
三、**管理（符合下列其中之一）
1、病情穩定或基本穩定時間在兩年以上、五年以內，按照醫囑維持**者；
2、病情穩定或基本穩定時間在三年以上、五年以內，雖不能或基本不能按照醫囑維持**者，但無自殺、自傷行為或企圖、無影響社會或家庭的行為者（部分精神發育遲滯及部分器質性精神障礙者除外）。
四、四級管理（符合下列其中之一）
1、病情穩定或基本穩定時間在五年以上，同時無自殺、自傷行為或企圖、無影響社會或家庭的行為者；
2、老年性痴呆、精神發育遲滯伴發精神障礙者，在個人生活能力收到嚴重影響需照顧或協助日常生活，但病情穩定者。
精神病隨訪工作制度
1、ⅰ類病人每月訪視一次，ⅱ 類病人每季度訪視一次，ⅲ類病人每半年訪視一次，ⅳ類病人每年訪視一次，記錄要規範。
2、每季度開一次精神病防治工作例會；每季度出一期精神衛生宣傳板報。
3、每半年對新增的ⅰ、ⅱ類精神病人簽訂監護責任書。
4、每年建立兩張以上的家庭病床，病史記錄規範，年底交至片區精神衛生管理辦公室。
5、每年二月對上一年所有精神病防治資料整理、歸檔儲存。
6、每月到居委會了解**、住院、遷出、死亡、走失病人情況，並對村、居委會精神病防治工作進行指導，共同訪視重點病人。
7、每年節前布置村、居委會精神病防治幹部對易肇事肇禍病人進行排摸，並上報。
塘尾社群健康服務中心重型精神病患者名錄
2.11.2重性精神病人規範管理率
塘尾社群健康服務中心重性精神病人規範管理率
重性精神病患者喪失對疾病的自治力或者對行為的控制力，並可能導致危害公共安全和他人人身安全行為，長期患病者可以造成社會功能嚴重損害。為了更好的管理轄區內重性精神病患者，本中心精防醫生每月對所管理的精神病患者進行隨訪，記錄患者的服藥情況與基本情況。
重性精神病患者管理專案工作總結
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