醫院多部門質量安全管理協調制度

烏蘭縣人民醫院

質量安全管理協調機制

為了保障醫療安全，提高醫療質量，醫院設立醫療質量管理委協調小組，成員如下：

組長：賀芳副院長

成員：張啟崗（醫務科主任）王珍（護理部主任）

趙永萍（內科主任）李芳（外科科主任）

徐海莉（婦產科主任）任海萍（門診部主任）

本著加強各部門間在部署醫療質量安全管理工作時的統籌運作和協調聯動，醫院制定了此協調機，具體內容如下：

1、醫療質量安全管理工作在賀芳副院長領導下、由醫務科統一協調負責全院醫療質量的監督控制和管理工作。

2、醫務科、護理部以定期和不定期的形式對全院醫療質量進行全面檢查，尤其是對病歷書寫規範性及時性、合理檢查、合理診斷、合理用藥以及臨床用血、知情告知、處方規範等重點環節加大質量管理，對質量檢查中發現的問題要進行認真研究及時反饋，提出整改措施和對策。

3、醫院每季度召開一次醫療質量管理會議，各部門對質量標準化管理的經驗進行交流總結，對醫療質量存在的問題進行討論分析，提出具體整改意見，並評估落實效果。

4、對醫院醫療質量工作要進行調查研究，質量分析，做好文字記錄，以醫療質量通訊的形式下發各科室。並負責做好質控工作中相關問題的答疑。

5、各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、**長、質控醫、護、技等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。

對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

6、成立醫院醫療質量檢查小組，由馬生友院長擔任組長，分管賀芳副院長擔任副組長，醫務科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。形成醫療質量管理委員會、醫療質量檢查小組、科室醫療質量控制小組二級質量監督、考核體系。

7、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。

8、各職能部門要定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執**況，上級醫師查房指導能力，住院醫師「三基」能力和「三嚴」作風。

9、分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。

10、醫院療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

11、醫務科、護理部、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析後提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，並上報相關職能部門。

醫務科2023年9月20日