手術**管理
相關制度
彙編海豐縣中醫醫院
（2023年）
關於制訂醫院《手術**相關管理制度彙編》的通知
海中醫務[2013]43號
相關科（股）室：
為加強我院手術管理，確保手術安全和手術質量，促進醫院管理水平和手術技術水平的提高，落實醫療服務質量和醫療安全措施，防範醫療事故和糾紛的發生，切實保障患者身體健康與生命安全。 根據《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療機構管理條例實施細則》《醫療事故處理條例》及《廣東省醫院手術分級管理規範（暫行）》等有關法律法規和規章規範，結合我院院實際，現制訂《海豐縣中醫醫院手術**管理相關制度彙編》並印發給你們，請有關科室遵照執行。
特此通知
醫務股二〇一三年八月十四日
主題詞：制訂手術**制度通知
抄送：院領導共印發13份）
目錄一、 患者病情評估管理制度1
二、 手術分級管理制度2
三、 醫院術前病例討論制度6
四、 圍手術期管理制度7
五、 急診手術管理制度與流程9
六、 急診手術綠色通道管理制度與流程11
七、 重大手術報告審批制度13
八、 手術抗菌藥物應用管理制度14
九、 手術標本管理制度與處理流程16
一十、 手術醫師資格分級授權管理制度與程式……………………17
11、手術醫師資質准入管理制度19
12、手術風險評估制度20
13、手術安全核查制度21
14、手術部位識別標示制度23
15、醫患溝通制度24
1、患者病情評估管理制度
1、明確規定對患者進行評估工作由註冊的職業醫師和**，或者經醫院授權的其他崗位的衛生技術人員實施。
2、醫院制定患者評估的專案、重點範圍、評估標準與內容、時限要求、記錄檔案格式、評估操作規範與程式。
3、患者評估的結果需要記錄在住院病歷中，用於指導對患者的診療活動。
4、醫院職能部門定期實施檢查、考核、評價和監管患者評估工作，對考核結果定期分析，及時反饋，落實整改，保證醫療質量。
5、醫師對接診的每位患者都應進行病情評估。重點加強手術前、麻醉前、急危重患者的病情評估、危重病人營養評估、住院病人再評估、手術後評估、出院前評估。
6、醫師對門診病人進行評估時要嚴格掌握住院標準，嚴格按照患者的病情作為制定下一步**的依據，嚴禁將需住院**的病人進行門診觀察**。假如門診醫生決定需要住院的患者拒絕入院**，醫生必須做好必要的知情告知，詳細告知患者可能面臨的風險，並簽署患者的名字。
7、病人入院後，主管醫師應對病人全面情況進行評估，包括病情輕重、急緩、營養狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標準，制定出經濟、合理、有效的**方案並告知患者或者其委託人。
8、對病人在入院後發生的特殊情況的，應及時向上級醫生請示，再請科主任共同再次評估。必要時可申請會診，再集體評估。
9、病人在入院經評估後，本院不能**或**效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協商在本院或者轉院**，並做好必要的知情告知。
10、麻醉科手術室實行患者病情評估制度，對手術科室的病人進行風險判斷，要求手術科室在術前小結、術前討論中予以評估，及時調整診療方案。
11、手術前實行患者病情評估，術前主管醫師應對病人按照手術風險評估表內容逐項評估。
12、對於急危重症患者實行患者病情評估，根據患者病情變化採取定期評估、隨機評估兩種形式。及時調整**方案。
13、臨床醫生除了對患者的病情進行正確科學的評估，還應該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況，對有可能需要作心理輔導的患者進行必要的登記並作記錄，隨時請心理學科醫生給予必要的心理支援。
14、所有的評估結果應告知患者或其病情委託人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委託的家屬或其直系親屬。
15、患者評估的結果需要記錄在住院病歷中，用於指導對患者的診療活動。
2、手術分級管理制度
第一章總則
第一條為加強醫院手術技術臨床應用管理，保障醫療安全，提高醫療質量，加強各外科科室和醫師的手術管理，制定本規範制度。
第二條本規範根據《醫療機構管理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療事故處理條例》和《侵權責任法》，結合我院實際而制定。
第三條本規範適用於全院各臨床手術科室。
第二章臨床手術分級
第四條手術及有創操作指各種開放性手術、腔鏡手術及介入**（以下統稱手術）。依據其技術難度、複雜程度和風險水平，將手術分為四級：
一級手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。
二級手術：手術過程不複雜，手術技術難度不大的各種中等手術；
**手術：手術過程較複雜，手術技術有一定難度的各種重大手術；
四級手術：手術過程複雜，手術技術難度大的各種手術。
第三章手術醫師分級
第五條所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格，且執業地點在本院。根據其取得的衛生技術資格及其相應受聘職務，規定手術醫師的分級。
(一)住院醫師
1、低年資住院醫師：從事住院醫師工作3年以內，或碩士生畢業，從事住院醫師2年以內者。
2、高年資住院醫師：從事住院醫師工作3年以上，或碩士生畢業取得執業醫師資格，並從事住院醫師2年以上者。
(二)主治醫師
1、低年資主治醫師：擔任主治醫師3年以內者。
2、高年資主治醫師：擔任主治醫師3年以上者。
(三)副主任醫師
1、低年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以內。
2、高年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以上者。
(四)主任醫師
第四章手術醫師分級及准入
第六條所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格，且執業地點在本院。
1、住院醫師：在上級醫師指導下，逐步開展並熟練掌握一級手術。
2、主治醫師：熟練掌握
一、二級手術，並在上級醫師指導下，逐步開展**手術。
3、低年資副主任醫師：熟練掌握
一、二、**手術，在上級醫師參與指導下，逐步開展四級手術。
4、高年資副主任醫師：熟練完成
一、二、**手術，在主任醫師指導下，開展四級手術。亦可根據實際情況單獨完成部分四級手術、開展新的手術。
5、主任醫師：熟練完成各級手術，特別是完成開展新的手術或引進的新手術，或重大探索性科研專案手術。
第七條根據手術醫師從事專業、手術資格以及實際操作技能等，應明確手術醫師可主持開展的手術專案，並實行動態管理。
1、資格准入：各級醫師在規定的具有申報資格的相應手術分類中同時具備下列條件者可獲得相應手術資格准入：做為一助完成例數＞15例；在上級醫師指導下作為術者完成例數＞5例者；該類手術操作及**過程中無嚴重併發症及醫療糾紛；經病區、科室兩級評議通過者。
2、資格取消：對於同一項手術操作一年內連續發生兩起及以上嚴重併發症或醫療糾紛者，取消其該項手術資格。
3、對取消資格者，當其在上級醫師指導下作為術者完成例數＞5例；該類手術操作及**過程中無嚴重併發症及醫療糾紛時，再次經評定獲得資格准入。
第五章手術審批許可權
第八條手術審批許可權是指對各類手術的審批許可權，是控制和手術質量的關鍵。
一、常規手術
1、四級手術：科主任主持進行術前討論，需填寫《重大手術審批表》簽署意見後報醫務股審核，分管副院長審批，醫務股備案，由高年資副主任醫師及以上醫師簽發手術通知單。
2、**手術：科主任審批，由副主任醫師及以上醫師簽發手術通知單。
3、二級手術：科主任審批，由高年資主治醫師及以上醫師簽發手術通知單。
4、一級手術：科主任審批，由低年資主治醫師及以上醫師簽發手術通知單。
二、急診手術
原則上應有具備實施手術的相應級別的醫師主持手術，但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫師暫時不能到場主持手術期間，任何級別的值班醫生在不違背上級醫師口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，爭分奪秒積極搶救，並及時向上級醫師和總值班匯報，不得延誤搶救時機，術後24小時內完善相應的手術審批手續。
三、特殊手術
凡屬下列之一的可視作特殊手術：
（1）手術可能導致毀容或致殘的；
（2）同一患者因併發症需再次手術的；
（3）高風險手術；
（4）本單位新開展的手術；
（5）可能引起或涉及醫療糾紛的手術；
（6）被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；
（7）外院醫師來院參加手術者、異地行醫必須按《中華人民共和國執業醫師法》有關規定辦理相關手續。
凡屬上述情況之一的可視作特殊手術，須經科室認真進行術前討論，經科主任簽字後，報醫務股備案，必要時經院內會診或報主管院領導審批。執業醫師，異單位，異地行醫手術，需按《執業醫師法》的要求辦理相關審批手續。外藉醫師的執業手續按國家有關規定審批。
第六章手術過程管理規範
第九條凡需住院手術的患者，應做好手術前各項檢查，明確診斷，選擇好手術適應證後，方可決定手術，科室要嚴格遵照各級醫師手術範圍合理安排手術人員。
第十條手術前，負責醫師填寫好手術知情同意書，患者填寫委託書者，可由被委託人簽署。患者危重急需手術，但無行為能力且家屬不在時，由科室或急診值班醫師報告醫務股或總值班，批准後方可手術，但病歷中必須詳細記錄以便備查。
第十一條凡住院施行的手術，手術前負責醫師都要寫好術前小結或術前討論，並由上級醫師閱批後簽字。
第十二條重大、疑難、複雜手術、致殘手術以及新開展的手術，均應採取慎重態度，填寫特殊手術申報單報醫務股，經院領導審批後方可實行。此類手術必須進行術前討論，由科主任或主任（副)醫師主持，手術醫師、麻醉師、**長及有關人員參加。討論內容由負責醫師記入病歷，並報告醫務股，必要時醫務股派人參加術前討論。
第十三條擇期手術需於手術前1天，由主治醫師填寫手術通知單，科主任或主任(副)醫師簽字後送手術室，由手術室安排手術。
第十四條急症手術應由主治醫師填寫急診手術通知單，並由上級主刀醫師簽字後送手術室，手術室或麻醉科應積極主動配合急診手術，不准無故刁難、推脫或拒絕。
第十五條術前麻醉師必須檢查手術患者，如術前準備不符合麻醉要求，麻醉師有權決定延期手術。
第十六條各級醫師要嚴格按照制定的"各級醫師手術範圍"進行手術。
第十七條進修醫師及學生參加的手術，必須有本院醫師參加並負責進行指導，手術中出現的任何問題，均由本院醫師負責。
第十八條參加手術人員要嚴格執行手術室的各項規定，術前認真核對患者姓名、性別、床號、診斷、手術部位後，方可手術。對違反制度以及不按無菌技術進行操作的醫務人員，**長有權停止手術，並根據情節及造成的後果追究個人責任。
第十九條手術中，術者和助手應密切配合。參加手術人員在術中對患者應高度負責，不得談論與手術無關的話題，在患者緊張狀態下更應嚴格執行醫療保護性制度。台上會診時，有關人員應隨請隨到，如發生意外，台上和台下醫務人員要積極採取措施，由主刀醫師負責組織搶救，並酌情請示上級醫師或報告有關領導協助處理。
手術當中主刀或助手發生意外(如暈倒等情況)，由在場的最高職稱人員決定替代人員或啟動人員緊急替代程式。
第二十條嚴格執行查對制度，防止差錯事故。縫合前，術者和助手應仔細檢查術野內是否有活動出血和異物存留。手術結束，要對患者的全身情況和手術情況做一全面嚴格檢查。
第二十一條患者手術後如病情允許，由手術室護工、負責醫師一同送回病房，全麻或重危患者及麻醉師或手術醫師認為有必要的患者，麻醉師應陪同送回病房。手術醫師應開好術後醫囑，並向病房值班人員交待注意事項。
第二十二條手術前應由麻醉科會診，填寫麻醉談話單，由患者本人簽字，患者填寫委託書者，可由被委託人簽字。手術後，麻醉醫師在將患者送回病房前應與病房醫師、**交待手術、麻醉經過及注意事項，當面測血壓、脈搏、呼吸。
3、醫院術前病例討論制度
1、根據手術分級制度規定，二級以上手術均應開展手術術前討論並書寫術前討論記錄。
2、每週全科定期做術前討論。術前討論由科主任或主（副主）任醫師主持，對將要進行的二級以上手術、有嚴重併發症的手術、疑難手術進行討論。
3、除提交全科討論的手術外，其他手術應在各病區或小組進行，由小組主治醫師主持。
4、術前討論前填寫術前討論單，由術者簽字。
5、術前討論時經治醫師應做到對術前討論患者準備必要、充足的材料，包括化驗、造影、ct等。有重點的介紹病情，並提出自己或專業小組的診斷及**方案。必要時檢索有關資料。
6、術前討論的內容包括：診斷、手術適應症、術中術後併發症、意外以及防範處理預案、術前準備、麻醉方式等。
7、各級醫師充分發言，提出自己的意見和見解。
8、科主任最後指導、完善制定出的**方案。首次討論難以確定合適的**方案者應進行多次討論。
9、各級醫師必須遵守、落實科主任制定的診療方案。並將討論結果記錄於記錄本及病歷中。
10、術前談話和簽署《手術同意書》依照《病歷書寫基本規範》要求進行。
11、術前1天由各病區經治醫師填寫手術通知單並送交手術室統一安排手術。手術通知單由專業組主治醫師或科主任簽署。
四、圍手術期管理制度
（一）術前管理：
1、凡需手術**的病人，各級醫生應嚴格手術適應症，及時完成手術前的各項準備和必需的檢查。準備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（B肝五項、hcv、hiv、梅毒抗體）。
2、手術前手術者及麻醉醫師必須親自檢視病人，向病人及家屬或病人授權**人履行告知義務，包括：病人病情、手術風險、麻醉風險、自付費專案等內容，徵得其同意並由病人或病人授權**人簽字。如遇緊急手術或急救病人不能簽字，病人家屬或授權**人又未在醫院不能及時簽字時，按《醫療機構管理條例》相關規定執行，報告上級主管部門，在病歷詳細記錄。
3、主管醫師應做好術前小結記錄。二級以上手術均需行術前討論。重大手術、特殊病員手術及新開展的手術等術前討論須由科主任或副主任醫師以上人員主持討論制訂手術方案，討論內容須寫在術前討論記錄單上，並記錄在專用記錄本中。
手術相關制度與流程
1.患者病情評估管理制度1 2.手術知情同意制度與程式3 3.手術安全核查制度與流程5 4.手術風險評估制度與流程7 5.手術部位識別標示制度與流程9 6.手術室管理工作制度11 7.重大手術報告審批制度與流程13 附 骨外科需報告審批重大手術目錄 8.非計畫再次手術監控管理制度與流程17 9.急診...
手術室管理相關制度
目錄手術室工作制度3 手術室安全管理制度4 潔淨手術室空氣淨化系統的日常管理制度5 手術室醫院感染管理制度6 手術室無菌技術操作原則8 外科手消毒制度9 手術安全核查與手術風險評估制度與流程10 手術室術前訪視制度14 手術室接送患者制度15 圍手術期預防性使用抗菌藥物使用規範16 特殊感染手術管理...
手術患者術前準備的相關制度
1.凡需手術 的病人，各級醫師應嚴格掌握手術適應症，及時完成手術前的各項準備和必須的檢查。準備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查 肝功能 B肝三系 hcv hiv 梅毒抗體 2.擇期手術病人，術前必須完善相關術前準備工作，完成術前相關檢查，如發現檢查有異常，應及時匯報上級醫師或請相關科室會診，落實會診...