1. 患者病情評估管理制度1
2. 手術知情同意制度與程式3
3. 手術安全核查制度與流程5
4. 手術風險評估制度與流程7
5. 手術部位識別標示制度與流程9
6. 手術室管理工作制度11
7. 重大手術報告審批制度與流程13
附：骨外科需報告審批重大手術目錄
8. 非計畫再次手術監控管理制度與流程17
9. 急診手術管理制度與流程21
10.急診手術綠色通道的保障措施和協調機制23
11.術前討論制度27
12.術前準備管理制度28
13.圍手術期管理制度30
14.圍手術期護理評估制度和處理流程33
15.術後患者管理制度與流程37
16.骨外科重點開展的
二、**手術目錄39
17.手術室標本存放送檢制度與流程40
附：加強術中行快速冰凍會診的規定
18.病理報告與術中快速冰凍切片檢查及術後診斷不一致時的追蹤與討論的規定與程式44
19.醫療機構手術分級管理辦法（試行45
20.手術分級管理實施方案48
21.手術授權與再授權管理規定與流程（新52
附：濟南市第三人民醫院手術（腔鏡、介入）授權申請表
為了保證醫療質量，保障患者生命安全，使患者從進院開始就能夠得到客觀科學的評估，醫生能夠做出詳細科學的**計畫，當病情變化的時候能夠及時調整修改**方法，使患者得到科學有效的**，根據衛生部綜合醫院評審標準等有關檔案精神要求，結合我院實際情況，制定患者評估管理制度。
1、對患者進行評估工作由註冊的執業醫師和**實施。
2、普通患者病情綜合評估應在24小時內完成，急診患者在1小時內完成，icu患者應在15分鐘完成，特殊情況除外。
3、 各科室根據具體情況制定本專業常見疾病、重點病種或專案的評估操作規範與程式，包括有詳細的評估內容與標準、評估時限等。
4、評估結果應在病程記錄中明確記錄(可單列)，用於指導對患者的診療活動；有條件的科室可以制定專門的評估**記錄。
5、醫院職能部門定期實施檢查、考核、評價和監管患者評估工作，對考核結果定期分析，及時反饋，落實整改，保證醫療質量。
6、醫師對接診的每位患者原則上都應進行病情評估。重點加強手術前、麻醉前、急危重患者的病情評估、危重病人營養評估、住院病人再評估、手術後評估、出院前評估。
7、醫師對門診病人進行評估時要嚴格掌握住院標準，嚴格按照患者的病情作為制定下一步**的依據，嚴禁將需住院**的病人進行門診觀察**。假如門診醫生決定需要住院的患者拒絕入院**，醫生必須做好必要的知情告知，詳細告知患者可能面臨的風險，並簽署患者的名字。
8、病人入院後，主管醫師應對病人全面情況進行評估，包括病情輕重、急緩、營養狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標準，制定出經濟、合理、有效的**方案並告知患者或者其委託人。
9、對病人在入院後發生特殊情況的，應及時向上級醫生請示，再請科主任共同再次評估。必要時可申請會診，再集體評估。
10、病人在入院經評估後，本院不能**或**效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協商在本院或者轉院**，並做好必要的知情告知。
11、手術科室、麻醉科要在手術前實行患者病情評估。術前主管醫師、麻醉師應對病人按照手術風險評估表內容逐項評估，並在術前小結、術前討論中予以充分記錄，及時調整診療方案。
12、對於急危重症患者實行患者病情評估，根據患者病情變化採取定期評估、隨機評估兩種形式。及時調整**方案。
13、臨床醫生除了對患者的病情進行正確科學的評估，還應該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況，對有可能需要作心理輔導的患者進行必要的登記並作記錄，隨時請心理學科醫生給予必要的心理支援。
14、所有的評估結果應告知患者或其病情委託人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委託的家屬或其直系親屬。
患者對病情、診療方案、風險益處、費用開支等真實情況有了解與被告知的權利，在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。為充分尊重手術患者的知情同意權，特制定該制度。
一、由於手術操作過程較為複雜，有可能發生嚴重併發症以及**後果難以準確判定，故必須履行告知程式並簽署手術知情同意書。
二、手術知情同意制度包括兩方面內容：
1、知情：患者對病情、手術方案、手術適應證、手術併發症、備用手術方案、費用開支等真實情況的了解。同時也應了解不做手術所承擔的風險。
2、同意：患者在知情的情況下有選擇接受或拒絕的權利。
三、對醫務人員履行知情同意的要求：
1、手術醫師須以簡明易懂的方式和語言告知患方手術的指徵、目的、方法、術中可能出現的問題、潛在危險、可能併發症、直接實施該手術的人員等。
2、必須告知高值耗材使用的選擇，預計需要支付的費用。
3、腫瘤手術應以病理診斷為決定手術方式的依據。
4、手術前應向患者、近親屬、授權委託人充分說明使用血與血製品的必要性，使用的風險和利弊及其他可選擇的辦法等。
5、擇期手術於術前一天履行知情同意手續，急診手術根據實際情況決定。
6、知情同意書由手術醫師先簽署，然後由患者或家屬、授權委託人簽署。
四、 對患方履行知情同意人員的要求
1、由患者本人或監護人、委託**人行使患者知情同意權。
2、患者具有完全民事行為能力的，在不違反保護性醫療制度的前提下，應將告知內容直接告訴其本人，必須履行書面簽字手續的由其本人簽字。
3、對於不能完全行使民事行為能力的昏迷、痴呆、未成年人、殘疾人等患者，由符合相關法律規定的委託**人代為行使知情同意權；無監護人及委託**人的患者，按相關規定報上級衛生行政部門。
4、在下列情況下，可由患者的委託**人代為行使知情同意權：
①患者雖具有完全民事行為能力，但如實告知病情、手術方案、手術風險後可能造成患者不安，進而影響醫務人員開展診療工作的，由委託人代為行使知情同意；
②患者雖具有完全民事行為能力，但不能理解或不願了解手術措施，由委託**人代為行使知情同意權；
③委託**人由患者在法律法規所規定的**人中選擇，按照患者配偶、父母、成年子女、其他近親屬的先後順序依次擔任；
④患者以授權的方式指定委託**人，並由雙方(患者和委託**人)按醫院規定在授權書上簽名。該委託**人代表患者行使其在醫院診療期間的知情同意權,簽署各項醫療活動同意書。
關於知情同意告知的補充規定
為了保護患者的知情權及手術操作的安全性特補充以下規定：
1、履行知情同意簽字手續的應為具有執業資格的醫務人員。
2、在為病人實施腔鏡手術如：腹腔鏡、宮腔鏡等操作中因手術意外，需改變手術或者在手術過程中因特殊情況，需增加手術方式而術前又未交待可能改變手術方式的，術中必須由術者向病人家屬交待病情。
3、術中患者出現危急情況時，如果術者不能**交待病情，，在徵得病人家屬理解同意簽字後方可改變手術方式。術後術者應及時在知情同意書中補簽字。
4、病人家屬不在場又需搶救病人時，必須立即向醫務科或主管院長請示彙報，經同意後進行下一步**。
5、術中病人家屬未在場而改變手術方式的，術後由術者向病人家屬詳細說明情況，並在術後病程記錄中詳細描述。
簽署知情同意書的程式：
1、術者向病人家屬交待病情，家屬同意並簽署知情同意書。
2、術中需改變手術方式：術者或一助向病人家屬交待病情，家屬同意並簽署知情同意書。
3、家屬不在場又需緊急搶救患者，向醫務科請示彙報。
1.手術安全核查記錄是指由有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室**三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核查的記錄，輸血的患者還應對血型、用血量進行核對。
2.本制度適用於各級各類手術，其他有創操作應參照執行。
3.手術患者均應佩戴標示有患者身份識別資訊的標識以便核查。
4.術中用藥、輸血時，由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑並做好相應記錄，由手術室**與麻醉醫師共同核查。
5.手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行並逐項填寫《手術安全核查表》。
6.手術安全核查必須依次進行，每一步核查無誤後方可進行下一步操作。手術醫師、麻醉醫師和手術室**三方核對、確認後，分別在《手術安全核查表》上簽名。
7.實施「三步安全核查」內容，並正確記錄。
第一步：麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號、腕帶）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全核查、**是否完整、術野**準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內置入物、影像學資料等內容。
第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，並確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室**執行並向手術醫師和麻醉醫師報告。
手術部位識別標示相關制度與流程
為了確保手術患者的醫療安全防止手術過程中患者及手術部位出現識別差錯。特制定本制度與流程。一 涉及有雙側 多重結構手指 腳趾 病灶部位 多平面部位脊柱的手術時對手術側或部位應做標記。二 臨床醫生在醫療活動中要嚴格執行 術前討論制度 及 手術過程管理規範 三 經治醫生在術前要明確手術切口位置 手術方式及...
3 3 2有手術部位識別標示相關制度與流程
鹽城新東仁醫院 為了確保手術患者的醫療安全，防止手術過程中患者及手術部位出現識別差錯。特制定本制度與流程。一 涉及有雙側 多重結構 手指 腳趾 病灶部位 多平面部位 脊柱 的手術時，對手術側或部位應做標記。二 臨床醫生在醫療活動中要嚴格執行 術前討論制度 及 手術過程管理規範 三 經治醫生在術前要明...
手術室術後患者管理相關制度與流程
手術室中的診療是外科手術病人乙個重要的醫療環節。為了確保病人整個手術過程的安全,避免醫療事故發生,經院務會研究,現就接送手術病人這一醫療環節制定如下規定 1 術前病人由手術室 到病房接,病情危重 運動障礙 神志不清的病人,病房的醫生和 協助手術室 一起將其安全抬放到推車上,並護送至手術室。2 病人進...