1.凡需手術**的病人，各級醫師應嚴格掌握手術適應症， 及時完成手術前的各項準備和必須的檢查。準備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功能、B肝三系、hcv、hiv、 梅毒抗體）。
2.擇期手術病人，術前必須完善相關術前準備工作，完成術前相關檢查，如發現檢查有異常，應及時匯報上級醫師或請相關科室會診，落實會診意見，嚴格掌握手術適應症。
3.手術前手術醫師及麻醉醫師必須親自檢視病人，向病人及家屬或病人授權**人履行告知義務，內容包括：病人病情、手術方式、手術風險、麻醉風險、自付費專案等內容，徵得其同意並由病人或病人授權**人簽字。
如遇緊急手術或急救病人不能簽字，病人或授權**人又未在醫院不能及時簽字時，按《醫療機構管理條例》相關規定執行，報告上級主管部門，在病歷上詳細記錄。
4.主管醫師應做好術前小結記錄。中等以上手術均需行術前討論。
重大手術、特殊病員手術及新開展的手術等術前討論須有科主任主持討論制訂手術方案，討論內容須記錄在術前討論記錄本及病程記錄內，並上報醫務科或業務院長審批。
5.手術醫師確定應按手術分級管理制度執行。重大手術及各類探查性質的手術須由有經驗的副主任醫師以上職稱的醫師或科主任擔任術者，必要時須上報醫務科。
6.手術時間安排提前一天通知手術室，檢查術前護理工作實施情況及特殊器械準備情況。所有醫療行為應在病歷內有記錄。如有不利於手術的疾患必須及時請相關科室會診。
7.手術前患者應固定好識別用的腕帶，所標的資訊準確無誤；同時完成手術部位的標記。
8.手術前準備應以制度為準，嚴禁熟人在未完成術前充分準備及評估前提前手術。
9.手術室有權拒絕未完成相關術前準備的病人進入手術室手術，患者或家屬的相關解釋說明以及溝通工作由臨床手術醫師負責。
10.醫護人員在接診時及手術開始前要認真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術部位、手術房間等。病人進手術室前需摘除假牙，貴重物品由家屬保管。
11.當日參加手術團隊成員（手術醫師、麻醉師、洗手**和巡迴**、其他相關人員）應提前進入手術室，由手術者講述重要步驟、可能發生的意外的對策，嚴格按照術前討論制定的手術方案和手術安全核對的要求進行。
12.核查術中植入的假體材料、器材標示上的資訊及有效期， 條形碼應貼在手術護理記錄單背面。
13.術中實施自體血回輸時，嚴格執行《臨床輸血技術規範》，通知麻醉科準備字型**血裝置。
14.手術前後醫囑必須由手術醫師或由術者授權委託的醫師開具。
15.對特殊**、抗菌藥物和麻醉鎮痛藥物按國家有關規定執行。
16.應切實做好圍手術期病人的相關管理及準備工作，術前需要麻醉會診的，臨床科室與麻醉科一起做好病人的術前評估工作。麻醉科和手術室應加強監管力度，做好記錄，及時上報。
如有違反上述規定的，報醫務科處理。
手術安全核查制度及流程
一、手術安全核查是由手術醫師、麻醉醫師、手術**共同參與，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，同時對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。核查結果由麻醉醫師、手術醫師和手術室**三方共同確認簽字。本制度所指的手術醫師是指術者或第一助手。
二、手術患者均應配戴標示有患者身份識別資訊的標識以便核查。
三、實施手術安全核查的內容及流程。
（一）麻醉實施前：由手術醫師主持、麻醉醫師、手術室**三方按《手術安全核查表》中內容依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意、手術部位與標示、麻醉安全檢查、**是否完整、術野**準備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、感染性疾病篩查結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等其他內容，由核查三方共同核查確認。
（二）手術開始前：由麻醉醫師主持、手術醫師和手術室**三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標示，並確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室**執行並向手術醫師和麻醉醫師報告。
（三）患者離開手術室前：由手術室**主持、手術醫師和麻醉醫師三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，清點手術用物，確認手術標本，檢查**完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。 （四）三方核查人確認後分別簽名。
（五）核查過程要求主持人唱讀。
四、《手術安全核查表》由手術科室帶入，分別由查對主持
五、手術結束後巡迴**負責對患者術中所用血液、器械、敷料等物品進行及時清點核查，手術巡迴**和手術器械**共同核查簽字並完成《手術清點記錄》。手術清點記錄一式兩份，乙份手術室留檔，乙份歸入病歷。手術清點記錄內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、簽名等。
六、本制度適用於各級各類手術，其他有創操作應參照執行。
七、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤後方可進行下一步操作，不得提前填寫**。
八、術中用藥的核查：由手術醫師或麻醉醫師根據情況需要下達醫囑並做好相應記錄，由手術室**負責核查。
九、手術科室、麻醉科與手術室負責人是本科室實施手術安全核查制度與持續改進管理工作的主要責任人。
十、醫院醫務部、護理部等醫療質量管理部門應根據各自職責，認真履行對手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施並加以落實。
十一、手術安全核查，由手術醫師、麻醉醫師和手術室**三方相互督促，對未按照上述規定實施手術安全核查的，將分別按50元/例扣發手術醫師、麻醉醫師和手術室**。並予以院內通報。
十二、《手術安全核查表》應歸入病案中保管，手術病歷無手術安全核查表視為不合格病歷（單項否決），將對主管醫師按不合格病歷的相關規定進行處理。
十三、手術科室病房與手術室之間要建立交接制度，並嚴格按照查對制度的要求進行逐項交接。
手術風險評估制度與流程
為了保證醫療質量，保障患者生命安全，使患者手術效果得到科學客觀的評估，診治醫生應根據患者病情及個體差異的不同制定出適應每個患者詳細、科學的手術方案，當患者病情變化的時候能夠及時調整修改手術方案，使患者得到及時、科學有效的**，我院特制定患者手術風險評估制度。 1. 手術患者都應進行手術風險評估。
2. 醫生、麻醉師對病人進行手術風險評估時要嚴格根據病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬施手術風險與利弊進行綜合評估。
3. 術前主管醫師、麻醉師、巡迴**應對病人按照手術風險評估表內容逐項評估，根據評估的結果與術前討論制定出安全、合理、有效的手術計畫和麻醉方式。必須做好必要的術前知情告知，告知患者或者其委託人手術方案、手術可能面臨的風險，並囑患者或委託人簽字。
手術風險評估分級超過nnis2級時，應及時向科主任請示，請科主任再次評估，必要時可組織院內會診後再進行評估。
4. 病人在入院經評估後，本院不能**或**效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協商在本院或者轉院**，並做好必要的知情告知。
5. 手術風險評估填寫內容及流程
術前24h手術醫生、麻醉師、巡迴**按照手術風險評估表相應內容對病人進行評估，做出評估後分別在簽名欄內簽名。由手術醫生根據評估內容計算手術風險分級。評估內容如下：
①手術切口清潔程度手術風險分級標準將手術切口按照清潔程度分為四類：
ⅰ類手術切口（清潔手術）
ⅱ類手術切口（相對清潔切口）
ⅲ類手術切口（清潔-汙染手術）
ⅳ類手術切口（汙染手術）
②麻醉分級（asa分級） 參照美國麻醉醫師協會(asa)病情分級標準：i-ⅵ級：
p1：正常的患者；
p2：患者有輕微的臨床症狀；
p3：患者有明顯的系統臨床症狀；
p4：患者有輕微的明顯系統臨床症狀，且危及生命；
p5：病情危重，生命難以維持的瀕死病人；
p6：腦死亡的患者。
③手術持續時間
手術風險分級標準根據手術的持續時間將患者分為兩組：即為「手術在3小時內完成組」；「手術超過3小時完成組」 屬急診手術在「 □」打「√」。
④手術類別由麻醉醫師在相應「 □」打「√」。
⑤隨訪：切口癒合與感染情況在患者出院後24h內由主管醫生填寫。
手術部位標識制度與流程
一、擇期手術或急診手術術前，責任**遵醫囑對手術患者進行查對（內容包括：床號、姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位）。
二、經查對確認無誤後，對手術區域進行**準備。
三、在患者手腕上戴上腕帶，標明床號、姓名、手術名稱、雙側手術部位註明左、右。
四、患者到手術室前，責任**再次核對手術患者的床號、姓名、手術名稱及部位，再次檢查**準備情況。
五、手術病人確認流程：
1、手術醫生應該在術前一日或手術醫囑開出後用記號筆或棉籤蘸龍膽紫對患者手術部位進行體表標識，以「＋」作為標識標誌，並與患者或家屬共同確認及核對手術部位。
2、接病人時，手術室人員與病房**共同核對患者床號、姓名、性別、年齡、疾病診斷、手術名稱、手術部位體表標識，確認無誤後雙方簽字，將患者送到手術室。
3、手術醫生、麻醉師、手術室**、患者在麻醉開始前，應進行四方核對，特別是涉及左右側時，再次確認手術部位體表標識並簽字。
4、手術醫生與麻醉師、手術室**在手術切皮前再次核對患者的姓名、性別、年齡、手術部位及體表標識（尤其是左右側），確認無誤後方可開始手術。切實做到手術麻醉實施前、手術開始前、患者離開手術室前「三確認」。
5、對涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位有規範統一的標記，手術標記執行率≥95% 。
六、無手術部位及體表標識的手術病人麻醉科可以拒絕接病人入手術室。此規定從2023年1月1日起執行
醫務科2023年12月10日
麻醉師手術安全術前訪視制度
一、麻醉師對於擇期手術應於前一日訪視患者，告知患者或委託人麻醉方法，麻醉中可能出現的意外，併發症，術後鎮痛有關的風險及其他問題徵得患者本人或**人，授權人同意後，並在麻醉知情同意書（告知書）上行醫患雙方簽字。
二、接到麻醉會診單的特殊患者應及時會診，並按照書寫格式記錄到病程中。
3 3 1 1手術患者術前準備的制度
1.凡需手術 的病人，各級醫師應嚴格掌握手術適應症，及時完成手術前的各項準備和必須的檢查。準備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查 肝功能 B肝三系 hcv hiv 梅毒抗體 2.擇期手術病人，術前必須完善相關術前準備工作，完成術前相關檢查，如發現檢查有異常，應及時匯報上級醫師或請相關科室會診，落實會診...
手術術前準備制度
一 凡需手術 的病人，各級醫師應嚴格掌握手術適應症，及時完成手術前的各項準備和必須的檢查。準備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查 肝功能 B肝三系 hcv hiv 梅毒抗體 二 擇期手術病人，術前必須完善相關術前準備工作，完成術前相關檢查，如發現檢查有異常，應及時匯報上級醫師或請相關科室會診，落實會診...
手術患者的術前訪視制度
1 術前一日由巡迴 根據手術通知單填寫術前訪視單楣欄各專案，下午14 30以後帶訪視單到病區訪視病人。2 向病人作自我介紹，根據手術大小 部位 手術的特殊性等有選擇地向病人交待必要事項。3 靈活 恰當地運用交談技巧與病人進行溝通，進行針對性的心理護理。據病人年齡 性別 文化背景 性格特點進行交流。4...