篇一：醫院等級評審整改計畫
平邑縣中醫醫院等級評審整改計畫
各科室：
2023年11月13日，國家中醫藥管理局組織全國中醫醫院等級評審專家組對我院進行了**中醫醫院等級評審檢查。專家組高度評價醫院在等級醫院評審的工作成績和亮點，也找出了存在的問題。評審結束後，醫院組織相關職能科室以研討會的形式，反覆進行討論，並與臨床醫療、護理、藥劑人員進行座談。
經院領導研究決定，針對發現的問題制定了整改計畫。
一、住院醫師規範化培訓：（責任科室：醫務科、科教科）
專家組反饋意見：
住院醫師規範化培訓工作需要進一步加強。
整改計畫：
進一步貫徹落實衛生部《醫師定期考核管理辦法》（衛醫發?2007?66號）、《衛生部辦公廳關於進一步做好醫師定期考核管理工作的通知》（衛辦醫管發?
2010?208號）檔案精神，做好中醫類別住院醫師規範化工作，規範培訓考核內容，以促進中醫藥特色和優勢的發揮，提高中醫藥服務能力。醫務科、科教科制定年度住院醫師規範化培訓計畫，具體體現衛生法律法規、中醫非藥物**、 中醫經典理論：
包含《黃帝內經》、《傷寒論》、《金匱要略》、溫病學等經典名著。
二、重點專科（責任科室：人事科、醫務科）
專家組反饋意見：
高層次人才貯備不足, 採取請進來送出去的方法加大重點專科高層次人才的培養和貯備力度。
整改計畫：
以加速優秀人才培養為基點，推進優勢學科成長。對重點專科人才培養本著「優先配備、優先培養、優先使用」的原則，採取老中青相結合、中醫帶徒等形式，加大人才自我培養力度；應用「走出去、請進來」的模式，引進學科帶頭人、高學歷人才，加快人才隊伍建設。
三、病例辨證處方（責任科室：醫務科）
專家組反饋意見：
部分病例辨證處方用藥不一致。建議進一步加強門診及病房中醫中藥辨證施治的準確性。
整改計畫：
嚴格要求全院醫務人員認真按照衛生部制定的《病歷書寫規範》、《山東省中醫病歷書寫規範》書寫病歷，質控辦組織專家定期對臨床科室住院病人的病歷進行檢查考核，定期開展處方、中醫病歷書寫規範。加強中醫理論學習，增強中醫辨證的準確性；定期組織進行處方點評，與病歷質控情況一起刊登在《醫院質量資訊》上。
四、疑難病例討論（責任科室：醫務科）
專家組反饋意見：
部分疑難病例討論目的性不強，建議針對臨床實際問題，進一步強化中醫疑難病例討論。
整改計畫：
切實提高中青年醫務人員的臨床診斷思維和技能，不斷改進醫療服務質量，保障醫療安全，提公升全院醫生的整體醫療服務能力。各臨床科室制定疑難病例討論方案，定期組織召開疑難病例討論。通過疑難病歷討論，一方面對臨床醫生在處理複雜、疑難病例，理清、拓寬臨床思路上大有裨益，對臨床工作有重要的指導意義；另一方面對提高醫師尤其是年輕醫師在診療技術和專業水平、總結經驗、更好地為患者消除疾患、解除痛苦方面起到了促進作用。
今後，醫院將進一步加強多學科合作、互補，不斷提公升醫院整體診療水平，提公升中醫藥參與救治疑難病例能力，更好的服務於病人。
五、中醫**難點、
專家組反饋意見：
部分臨床科室中醫**難點不明確，分析不足。建議進一步探索中醫臨床工作中存在的難點問題，並認真分析，提出切實可行的解決思路和措施。
整改計畫：
加強中醫基礎理論培訓，提高臨床醫師中醫藥診療水平，推進中醫藥服務能力提公升工程。避免「西學中」人員中醫知識與臨床**脫節，通過跟師帶教、業務學習的辦法，提高臨床醫師的中醫診療水平，辨證準確率。各科室要對中醫**難點，定期進行分析總結，醫務科定期進行督導檢查。
六、臨床科研（責任科室：科教科）
專家組反饋意見：
臨床科研立項偏少，建議加大對臨床科研工作的投入力度，對醫院有苗頭的專案可先予院內資助，打下基礎再申報高一級的科研課題。
整改計畫：
進一步完善醫院科研工作制度和獎勵機制，激發醫務人員從事科研的積極性和創造性，提高我院學術水平和醫療質量，促進我院科技工作的發展，參照相關院校科研工作激勵辦法，並結合醫院實際情況，對醫院作為第一單位的本院正式聘任人員的科研專案、科技成果、學術**、學術著作、專利及科技進步獎和科技先進集體和個人獎進行獎勵。
七、繼續教育（責任科室：科教科）
專家組反饋意見：
繼續教育專案偏少，建議加大對繼續教育專案的申報力度，可以與省市級醫院聯合舉辦繼續教育專案。
整改意見:
醫院將通過多種渠道開展繼續醫學教育工作，提高醫務人員的業務水平，增強衛生技術服務能力，通過聘請上級醫院專家舉辦學術講座、開展臨床示教，組織院內科室進行業務學習、自主網路學習等，不斷滿足醫務人員提高理論水平和臨床技能等方面的需要。同時將繼續醫學教育工作作為醫務人員年度考核的重要內容，制訂了相關管理條例與計畫，投入資金購置了模擬人、心肺復甦模擬機、氣管插管模擬機、膝上型電腦、幻燈機等，實行繼續教育學分制。醫務人員每次學習結束後，要將學習材料上報醫務科，累積學分。
力爭在1年內將醫院繼續醫學教育工作步入規範化的發展軌道。
各相關科室嚴格按照整改計畫表立即開展整改，科室主任為第一責任人。各職能科室積極開展評審工作總結，查漏補缺，建章立制，建立**中醫醫院管理的長效機制。各科室每月1日向醫務科報送整改工作開展情況，醫務科負責對全院整改工作督查。
二〇一二年十二月十日
附件：平邑縣中醫醫院**中醫醫院反饋問題及整改計畫表篇二：廣豐裕豐醫院等級評審整改報告
廣豐裕豐醫院等級評審整改報告
廣豐縣衛生局：
2023年12月23日市衛生局一行八人專家組，對我院進行了一級醫院評審檢查，評審工作認真細緻，評價客觀真實。對我院工作既給予了充分肯定，又指出了存在問題，針對專家組提出的意見和建議，我院及時召開了領導班子和科室負責人會議，對評審專家提出的反饋意見，進行了認真梳理，並制定了整改措施。同時召開了全院職工大會，進行了整改動員。
會後，全院職工認真地對待本崗位存在的問題，通過主觀努力，改善或改造客觀條件，經過乙個月時間的工作，已整改到位。現將整改情況匯報如下：
一、醫院服務和管理方面存在的問題及整改如下：
1、急診科存在人員配備不足
整改：（1）加強《急診科建設與指南》的學習，提高綜合醫院急診科建設重要性認識；
（2）已聘請2名醫師和**，充實到急診科，實行24小時值班；
（3）建立了完整規範急診患者留觀病歷。
2、出院患者健康教育制度存在問題
整改：（1）提高患者出院健康教育重要性的認識，認識到健康教育是現代醫學的重要組成部分；
（2）已根據醫院的實際，制定了出院患者健康教育制度。（3）醫務科、護理部對出院患者健康教育制度的落實情況進行不定期地督查，促進了臨床醫生、**對患者健康教育工作的進行。
3、住院病人的特殊檢查和特殊**審批存在的問題
整改：（1）提高醫務人員對住院病人特殊檢查和特殊**需審批重要性認識；
（2）加強住院病人特殊檢查和特殊**需審批制度的學習和培訓；
（3）已按制度要求進行審批；
（4）醫務科加強督查力度，並共同做好審批工作。
4、定崗醫師醫療服務考核獎懲具體措施未落實的問題
整改：（1）制定符合本院實際，定崗醫師醫療服務考核獎懲辦法和實施細則；
（2）每月對定崗醫師醫療服務進行考核，並與醫師的績效掛鉤。
（3）醫務科、醫保辦加強督查考核力度，考核結果反饋到當事人，對檢查到的問題反饋到科室，並限期整改。
5、醫保「三特」及「三個目錄」範圍外的專案，患者知情同意存在問題
整改：（1）加強醫保、農保相關政策學習的力度，提高醫務人員執行醫保、農保政策的有效性；
（2）制定了裕豐醫院醫保新農合工作管理方案，對違反醫保、新農合政策規定進行責任追究；（3）醫保辦、醫務科加強督查，督促醫師做好醫保患者的知情告知和宣傳工作，使患者能維護自身的權利，同時對國家醫保政策有更深的了解。
6、患者預約登記本不完整的問題
整改：（1）提高醫技人員對患者預約登記重要性的認識；
（2）加強醫技人員對患者預約登記制度的學習培訓；
（3）醫務科不定期地進行督查，促進臨床和醫技部門實施患者預約登記工作。
7、hiss系統與醫保資訊系統未能實現即時結算問題
整改：hiss系統現已與縣醫保局資訊系統對接能實現即時結算。
8、職工投訴渠道及相關記錄問題
整改：經批准已成立裕豐醫院工會委員會，工會主席由護理部主任兼任，職工有意見或建議可通過工會反映到院班子或直接向院領導反映。
9、就診環境布局欠合理
整改：醫院根據現有就診環境進行了調整，已做到布局基本合理，能滿足患者就醫需求。
10、相關警示標識和路經標識的問題
整改：已在易發意外事件場地貼有明顯的警示標識，在急診、門診、醫技部門、住院部、樓梯口等掛有明顯的路經標識。
11、病房應急及便民設施裝置存在的問題
整改：已加強病房應急及便民設施裝臵配臵，方便患者。12、醫院財務制度比較簡單，難以有效落實的問題
整改：現已根據醫院實際制定醫院財務制度，現已落實到位。
13、院領導要與職能科室共同研究、討論決策醫院發展，通過職工大會等途徑聽取職工意見問題
整改：院班子會議研究每兩周召開一次院辦公會議，院領導和職能科室負責人參加、研究、討論醫院發展和安排有關工作。決定2月下旬召開醫院職工代表大會，認真聽取並採納職工對醫院的發展規劃、制度的修訂、職工的工資待遇等方面的意見和建議。
14、職工繼續教育存在的問題
整改：制定了繼續教育實施方案和2023年繼續教育工作計畫，採取派出去請進來的方式對醫務人員進行培訓教育。計畫2月份派一名醫師到省兒童醫院進修一年，3月份請市人民醫院藥劑科主任主講《抗菌藥物臨床應用》，5月份請縣人民醫院心內科主任對心血管疾病的診療進行一次專題講座。
15、職業暴露和緊急處理程式和措施問題
整改：制定、健全了職業暴露緊急處理程式和措施下發到相關科室，並要求相關科室按要求規範操作處理。
16、後勤人員相關制度，教育培訓活動記錄存在問題
整改：建立健全了後勤人員相關工作制度和操作規範，並組織了後勤人員對制度和應急預案的培訓、演練。同時做到對活動有記錄、有**等材料。
17、食堂衛生問題整改：已投入經費對食堂後廚進行改造，改善工作環境和衛生條件。
18、消防檢查、重要部門防範監管存在問題
整改：建立、健全了消防工作制度，並明確辦公室、總務科、醫務科、護理部負責人，每月一次對消防隱患、重要部門進行檢查，對檢查的結果做好記錄，若發現問題落實到相關部門進行整改，將事故的隱患消滅在萌芽中。
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