骨肉瘤診療規範
（徵求意見稿）
2023年8月
骨肉瘤是兒童和青少年最常見的原發惡性骨腫瘤，其**是以新輔助化療和手術為主的綜合**。我國不同醫療機構間骨肉瘤**水平差距較大，某些地區肢體骨肉瘤仍以截肢為主，總體**水平和國際上尚有一定的差距。要提高骨肉瘤**的整體水平，除早期診斷外，尚需進一步規範骨肉瘤的診斷和**，積極開展相關臨床研究以期尋求更好的診斷和**策略與手段。
本診斷**規範的目的：一是提高早期診斷水平、減少漏診和誤診；二是規範診療，提高骨肉瘤診療質量，降低非規範**帶來的生存率損耗和醫療資源浪費；三是規範骨肉瘤的診療行為，保障醫療安全。
本規範起草單位：北京大學人民醫院
本規範主要起草人：郭衛
目錄前言 ii
一、範圍 1
二、術語和定義 1
三、骨肉瘤診療流程 1
四、骨肉瘤診斷規範說明 3
（一）診斷依據 3
（二）診斷 6
（三）骨肉瘤的分類和分期 6
（四）鑑別診斷 6
五、骨肉瘤的**規範說明 7
（一）**原則 7
（二）術前化療 8
（三）手術** 8
（四）術後化療 9
（五）骨肉瘤肺轉移的** 9
（六）放射** 10
六、隨訪 10
附錄a 骨肉瘤分類 12
附錄b enneking外科分期 123
附錄c huvos化療壞死率評價 14
附錄d保肢術後肢體功能評價 15
本規範制定了骨肉瘤的診斷依據、診斷、鑑別診斷、**原則和**方案。
本規範適用於具備相應資質的衛生機構及其醫務人員對骨肉瘤的診斷和**。
骨肉瘤，又稱成骨肉瘤，是源於間葉組織的惡性腫瘤，以能產生骨樣組織的梭形基質細胞為特徵，雖然在腫瘤中也可以見到纖維或軟骨組織，或兩種都有，但只要見到肉瘤基質細胞直接產生的骨樣組織，其腫瘤的性質則為骨肉瘤。
骨肉瘤診斷與**流程見下圖。
圖1 骨肉瘤診斷與**流程
1.危險因素
（1）骨肉瘤發病高峰年齡為15-25歲，男女比例1.5:1。
（2）環境汙染、生活習慣和飲食等沒有明顯的相關性。
（3）創傷不能引起骨肉瘤，但有的患者是因為創傷而發現了骨肉瘤。
（4）身材高大的人群比身材矮小的人群骨肉瘤的發病率高，可能與青春期增長速度過快有關。
（5）中年後發生骨肉瘤與畸形性骨炎（paget病）有關，放射性損傷可能繼發骨肉瘤，纖維結構不良可能惡變為骨肉瘤。
（6）li-fraumeni症候群（遺傳性p53基因突變）和遺傳性視網膜母細胞瘤（rb基因突變）易繼發骨肉瘤
2.症狀
症狀基本上持續超過幾周或幾個月。骨肉瘤最常見的臨床表現是疼痛和腫塊。疼痛可放射至臨近關節，初期疼痛多為間斷性隱痛，隨病情發展疼痛逐漸加重，多發展為持續性疼痛，休息、制動或者一般止痛藥無法緩解。
3.體徵
體格檢查可能發現侷限腫塊，有壓痛。運動受限，區域性發熱和毛細血管擴張及聽診上的血管雜音。在病情進展期，常見到區域性炎症表現和靜脈曲張。
病理性骨折發生在5-10%的病人中，多見於以溶骨性病變為主的骨肉瘤。腫瘤突然的增大要懷疑繼發的改變，如囊內出血。骨骺雖是骨肉瘤進入骺端的屏障，但極少數病例中，腫瘤侵及或穿透骨骺，出現關節積液，有些病例可經骨骺穿入關節。
腫瘤晚期可有區域性淋巴結腫大，一般為吸收所致的淋巴結炎，個別見於淋巴結轉移或受侵。早期一般狀態較好，消瘦、精神萎靡及貧血常在出現肺轉移以後發生。
4.輔助檢查
（1）血液檢查
血漿鹼性磷酸酶（akp）和乳酸脫氫酶（ldh）中度至大幅度的公升高，大多數病例可以觀察到akp的公升高，且與腫瘤細胞的成骨活動有關，但是腫瘤組織中akp水平和血漿中akp水平沒有確切的數量關係。較akp的診斷價值更為重要的是該指標對於預後的意義，如果手術完整的切除了腫瘤，akp可以下降至正常水平；如果術後該指標沒有下降到正常水平，或仍處於較高水平則多提示存在腫瘤轉移或腫瘤有殘留。
（2）影像學檢查
①x線檢查：大多數病例x線表現為成骨及溶骨的混合性骨破壞。當腫瘤穿破皮質，侵入到軟組織內形成最具特徵的骨膜反應，如垂直於骨膜呈放射樣平行排列的針狀骨膜反應，即怒髮衝冠徵，或排列成由骨膜上一點向外放射，即日光放射徵；或codman三角，是骨膜被腫瘤反覆頂起，骨膜反應性成骨，骨膜中斷形成。
②計算機斷層掃瞄（ct）：ct（平掃加增強掃瞄）可以更清晰地顯示腫瘤骨的病變範圍，軟組織侵襲情況及腫瘤與主要血管的關係，是外科手術界限制定的重要依據之一。胸部ct檢查可早期發現是否存在肺轉移和其它明顯的肺部病變。
③ mri：在觀察骨肉瘤軟組織侵襲範圍方面，起到積極的作用，還是顯示髓腔內浸潤範圍的最好方法。在保肢手術中，對瘤骨擴大切除長度定位有關鍵的指導作用。
④骨掃瞄：骨肉瘤在同位素骨掃瞄上表現為放射性濃聚，濃聚範圍往往大於實際病變。在骨肉瘤的定性或定位診斷方面，起到一定的參考作用。
對腫瘤有無其它骨的轉移，是否存在多發病變以及有無跳躍灶的判斷很有幫助。
⑤血管造影：可以了解腫瘤的血管豐富程度，判斷腫瘤的血管**，化療前後血管造影的對比可以作為評價化療效果的重要指標。還可發現血管是否被腫瘤推壓移位或被腫瘤包繞，為判斷切除腫瘤時是否需要切除血管並做修復的準備。
（3）組織學診斷
穿刺或切開活檢，組織病理學是骨肉瘤的確診依據。在**開始前，應獲得病理學診斷。應加強病理科醫生相關培訓，診斷有困難需要行臨床、影像和病理三結合聯合會診確認。
顯微鏡下，成骨肉瘤的組織學特徵是由惡性梭形細胞產生的骨樣基質，梭形細胞需緊鄰骨樣基質，正常的成骨細胞排列在骨樣基質周圍。腫瘤組織細胞多種多樣，腫瘤細胞呈梭形或不規則形，細胞體積較大，核深染，核漿比例增加，核**，特點是腫瘤細胞的異型性。病理學診斷的關鍵有賴於腫瘤基質細胞產生的骨樣基質（嗜酸性透明物質）的存在。
骨肉瘤的診斷依靠病史、症狀、體徵、實驗室和影像學等臨床資料基本可以得以確立。骨肉瘤的確診依據是組織病理學檢查結果，診斷有困難，應行臨床、影響和病理三結合來確定。
1.骨肉瘤的分類：參照who 2023年骨腫瘤分類（見附錄a）。
2.骨肉瘤的分期：骨肉瘤的外科分期診斷標準參照骨和軟組織惡性腫瘤的2023年enneking分期（見附錄b），實際也是根據gtm進行分期。
i期是低度惡性腫瘤，ii期是高度惡性腫瘤，i、ii期腫瘤在根據解剖間室分為間室內（a）和間室外（b），發生轉移的病例都屬於iii期。
1.慢性骨髓炎：慢性骨髓炎發病隱匿，病人主訴為輕至中度骨痛，無全身症狀，很少有功能障礙。
實驗室檢查很少有陽性發現，大部分病人血沉輕度增快，血培養很少陽性。x線表現為幹骺端髓腔內斑片狀、蟲蝕樣骨破壞和層狀蔥皮樣的骨膜反應。骨髓炎的骨破壞同時有骨質增生，骨破壞與修復性、反應性增生同時存在。
當骨破壞廣泛後則多有死骨出現，死骨是診斷骨髓炎的特殊徵象。骨髓炎的破壞有想骨骺蔓延的傾向。骨髓炎的病程進展後軟組織腫脹可逐漸消退，無軟組織包塊出現。
活檢有助於診斷。
2.尤文肉瘤：尤文肉瘤是兒童第二位常見的原發惡性骨腫瘤，常發生於長骨和骨盆，經常侵犯骨幹。
骨膜反應可呈蔥皮樣改變，但增生的骨膜中多可見到不規則的骨破壞，臨近軟組織也往往有瘤組織侵入，ct和mri可清楚顯示。臨床上多疼痛劇烈，伴有發熱、白細胞輕度公升高。
3.骨巨細胞瘤：骨巨細胞瘤好發年齡為20-40歲，常見於長骨骨端，偏心的圓形或橢圓形溶骨性破壞，逐漸向四周膨脹性發展，但以橫向發展更明顯。
腫瘤膨脹改變明顯後受侵骨皮質變薄，骨外膜在皮質外有新生骨形成，形成薄的骨包殼。包殼可呈分頁狀、多房狀，則x線平片表現為多房樣，包繞溶骨性破壞密度減低區，其內不見鈣化或骨化緻密影。
4.疲勞骨折：疲勞骨折多見於新兵和各種運動員，發病部位以蹠趾骨多見，其次為脛骨。
主要表現為區域性隱痛或鈍痛，負重行走後加重，休息後好轉。查體見區域性牙痛，有時有區域性軟組織腫脹，少數病人可觸及硬塊。x線表現為侷限性大量平行骨膜反應、骨痂及大量骨髓內生骨痂，mri可發現骨折縫。
鑑別診斷主要通過病史、影像學和組織病理檢查。
（一）**原則
骨肉瘤的**以大劑量個體化新輔助化療和手術為主。目前，在新輔助化療和正確的手術方案的基礎上，5年無瘤生存率為50％－70％。手術的方案應根據術前化療的效果及腫瘤的外科分期而定。
此外，還要參考病人、家庭的意願，病人的年齡、心理狀態，腫瘤的部位、大小，軟組織、神經血管束的情況，可預見的術後功能等。有計畫地、合理地應用現有的**手段，以期最大幅度地**、控制腫瘤，提高**率，改善病人的生活質量。
（二）術前化療
ii、iii期骨肉瘤的化療應該在骨腫瘤專科進行，並由具有足夠經驗的骨腫瘤專家或在其指導下施行。化療的療效評價參照臨床、影像和術後huvos化療壞死率分級（見附錄c）。
推薦藥物：阿黴素、順鉑、大劑量甲氨蝶呤和異環磷醯胺。
給藥方式：序貫用藥和聯合用藥，靜脈或動靜脈聯合給藥（甲氨蝶呤和異環磷醯胺不適合動脈給藥）。
用藥時間：1-2週期，1-2個月。
（三）手術**
1.手術**原則
手術切除是骨肉瘤的主要**手段，分為保肢手術和截肢手術，現在90%以上的肢體骨肉瘤患者可成功保肢。在保肢成為肢體腫瘤外科**的主流的今天，患者的生存率並未下降，區域性**率為5-10％，與截肢**的生存率，區域性**率相同。骨肉瘤廣泛性切除術為在腫瘤周圍正常肌肉和軟組織內切除，截骨在mri確定的髓腔內腫瘤侵犯範圍上3-5cm，腫瘤切除各外科邊界均為陰性。
2.保肢手術的適應症
（1）四肢和部分中軸骨的腫瘤，軟組織內的侵犯中等程度。
（2）主要神經血管束未被侵犯，腫瘤能獲得最佳邊界切除。
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