社群獲得性肺炎定義
社群獲得性肺炎（community acquired pneumonia cap）是指原本健康的兒童在醫院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院後潛伏期內發病的肺炎，是相對於醫院內肺炎（nosocomail pneumonia np；或稱hospital acquired pneumonia，hap）而言。該定義強調；（1）肺炎，而不是通常泛指的「下呼吸道感染」。cap是指肺實質和（或）肺間質部位的急**染，引起機體不同程度缺氧和感染中毒症狀，通常有發熱、咳嗽、呼吸增快、呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷、肺部濕性羅音和管狀呼吸音等呼吸道徵象，並有胸部x線的異常改變。
本指南不涉及吸入性、過敏性、尿毒症性等非感染性肺炎；（2）cap是在院外發生的、又有與住院關聯的時間概念；其包括部分患兒肺炎發生在社群，但發病在醫院，也即入院時處於肺炎潛伏期內的肺炎；（3）原本健康的兒童，這是出於cap病原學評估的考慮，乙個有免疫抑制的患兒，其cap病原學評估應參照np病原學。研究cap病原學還應該注意患兒是否使用過抗生素，如果已使用過抗生素，cap常見病原菌可能被抑制或殺滅，造成病原學的假陰性。
指南的證據水平和推薦等級
根據循證醫學（evidence based medicine，ebm）的要求，本指南中主要觀點的證據水平從高到低依次為ia、ib、ii、iii、iva、ivb，而推薦的等級按高低排列分別是a+、a-、b+、b-、c和d，供兒科醫師參考（表1）。文中未表明證據等級者均按等級d對待。
表1 證據分級水平和指南推薦等級
病原學cap常見病原包括細菌、病毒、支原體、衣原體等，此外還有真菌和原蟲。支原體、衣原體和某些病毒（如漢坦病毒等）、細菌（如嗜肺軍團菌等）又稱非典型肺炎病原，以區分肺炎鏈球菌等典型肺炎病原菌。由於真菌及原蟲感染的特殊性，本指南不作敘述。
一、病原學概述
1.病毒病原占有重要地位，尤其在嬰幼兒cap起始階段。常見有呼吸道合胞病毒（rsv）、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、呼腸病毒，還有麻疹病毒、巨細胞病毒（cmv）、eb病毒、單純皰疹病毒、水痘帶狀皰疹病毒、腸道病毒等。
單純病毒感染可佔小兒cap病原的14％～35％，病毒病原的重要性隨年齡的增長而下降，注意並警惕新發病毒、變異病毒造成cap的可能，如人類偏肺病毒（hmpv）、sars病毒、人禽流感病毒等【ii】。
2.細菌病原兒童cap血細菌培養陽性率僅5％～15％，不合理地使用抗生素使我國小兒cap血培養陽性率更低。加上難以獲得合格的痰標本、又不可能常規進行支氣管肺泡灌洗術或肺穿刺術，因此較難估算細菌病原所佔比例。
細菌病原在發展中國家更是重要，常見細菌包括肺炎鏈球菌（streptococcus pneumonia，sp）、流感嗜血桿菌（haemophilus influenzae，hi）（主要是b型，其它型和不定型流感嗜血桿菌較少見）、金黃色葡萄球菌（stapphylococcus aureus，sa）和卡它莫拉菌（moraxella catarrhalis，mc），此外還有腸桿菌科細菌以及百日咳桿菌等。sp是出生20d後個年齡期小兒cap的首位病原菌，hi主要見於3個月～5歲小兒，而腸桿菌屬、b族鏈球菌、sa多見於6個月以內小嬰兒【ii】。要注意結核分枝桿菌作為小兒cap病原菌的可能【ib】。
3.肺炎支原體（mycoplasma pneumonia，mp）、肺炎衣原體（chlamydia pneumonia，cp）、沙眼衣原體（chlamydia trachomatis，ct）和嗜肺軍團菌（legionella pneumophila，lp）是小兒cap的重要病原，其中前兩者多見於學齡期和青少年感染，近年有報道5歲以下兒童感染並不少見【ii】。
（1）mp 是5～15歲兒童cap常見病原，佔10％～30％以上【ii】。文獻報道mp感染率9.6％～66.7％不等，每隔3～8年可發生一次地區性流行【ib】；
（2） ct是6個月以內尤其3個月以內小兒cap的常見病原之一，而cp多見於5歲以上，佔病原0～20％【ii】；
（3）lp是引起重症cap的獨立病原或混合病原之一【ii】。
4.混合感染兒童cap混合感染率為8％～40％，年齡越小，混合感染的幾率越高【ii】。korppi對7個兒科醫學中心cap有關病毒和細菌血清病原學研究結果顯示：
雙病毒或雙細菌感染各佔0～14％，細菌和病毒混合感染佔3％～30％。
二、影響cap病原檢測結果的因素
1.年齡與季節年齡是小兒cap病原診斷最好的提示【ii】，不同年齡組cap病原情況參見表2；
2.檢測技術的敏感性和特異性，判定標準的非同一性；
3.地域、年代和社會經濟；
4.研究期間同時存在某種病原的流行等。
三、20％～60％cap病例無法作出病原學診斷【ii】
檢測技術的改進有可能改變這種狀態，兩項大樣本多病原聯合檢測資料中，明確病原者分別達43％和85％【ii】。就我國目前小兒cap管理現狀，我們仍提倡多病原學聯合檢測，明確病原是合理使用抗生素的基礎。
表2 不同年齡組cap病原情況
大腸埃希菌非發酵革蘭陰性菌
沙眼衣原體 b型和不定型流感嗜血桿菌
病毒卡它莫拉菌
呼吸道合胞病毒金黃色葡萄球菌
副流感桿菌1，2，3 病毒
流感病毒巨細胞病毒
腺病毒人類偏肺病毒
4個月～5歲
細菌細菌
肺炎鏈球菌卡它拉莫菌
b型流感嗜血桿菌結核分枝桿菌
肺炎支原體奈瑟腦膜炎球菌
肺炎衣原體金黃色葡萄球菌
病毒病毒
呼吸道合胞病毒水痘帶狀皰疹病毒
鼻病毒人類偏肺病毒
副流感病毒1，2，3 冠狀病毒（警惕sars病毒）
流感病毒（警惕人禽流感病毒）
腺病毒5歲～青少年
細菌細菌
肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌
肺炎支原體嗜肺軍團菌
肺炎衣原體結核分枝桿菌
金黃色葡萄球菌
病毒鼻病毒流感病毒（警惕人禽流感病毒）
副流感病毒
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腺病毒呼吸道合胞病毒
水痘帶狀皰疹病毒
冠狀病毒（警惕sars病毒）
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