2023年中華醫學會與2023年idsa/ats社群獲得性肺炎指南解析
中國人民解放軍總醫院呼吸科劉又寧教授
2023年美國感染病學會和美國胸科學會成立聯合委員會(idsa/ats),共同制定了新的社群獲得性肺炎(cap)診治指南。中華醫學會呼吸病學分會根據自己的研究結果,並結合國外cap診治的最新研究進展,於2023年制定了我國的cap診治新指南。現將兩部指南中的重點內容解析如下。
cap病情評估及**場所選擇
越來越多的證據表明,cap患者病情嚴重程度不同,其致病菌也明顯不同。正確評價cap患者的病情及進行相應的分級**是診治cap的重點之一。
idsa/ats指南中cap病情嚴重程度評估主要包括curb-65和肺炎嚴重指數(psi)兩種評分體系,但孰優孰劣尚不清楚。curb-65評分條目簡單,直接與cap病情嚴重程度相關,急診應用方便。psi評分條目複雜,不適用於門診和急診。
目前,對於符合兩個主要標準即氣管插管機械通氣和需要使用公升壓藥物的感染性休克肺炎患者,可確診為重症cap,也是收入重症監護室(icu)的絕對指徵。此外,符合3項以上重症肺炎次要標準的患者也需收入icu。
我國指南未分主、次要標準,凡出現7項中任何1項或以上者都可被診斷為重症肺炎,其
中僅「氧合指數<300」和「x線胸片顯示雙側或多肺葉受累、入院48小時內病變擴大≥50%」與idsa/ats指南中的相應專案有所不同。考慮到我國國情,指南定義重症肺炎的標準應放寬一些。
cap病原學檢查及常見致病原
1.病原學檢查
由於門診患者經驗性**療效好,且病原學檢查陽性率低,這類患者的病原學檢查具有可選擇性。對於住院患者,病原學檢查的意義較大,應根據臨床指徵進行相應檢查。我國指南特別提到病原學檢查中侵襲性技術的適用範圍:
經驗性**無效或病情仍進展者,特別是已更換抗菌藥物1次以上仍無效時;懷疑特殊病原體感染,但採用常規方法未檢測到明確致病原時;免疫抑制宿主罹患cap,經抗菌藥物**無效時;需與非感染性肺部浸潤性病變鑑別診斷者。
2. cap常見致病原
idsa/ats和我國指南均指出,無論是門診還是住院cap患者最常見的致病細菌都是肺炎鏈球菌。idsa/ats指南指出,門診患者的常見病原體還包括肺炎支原體和流感嗜血桿菌等;住院非icu患者則包括肺炎支原體和肺炎衣原體等;而住院icu患者還包括金黃色葡萄球菌和軍團菌屬等。近年來由於非典型病原體的不斷檢出,肺炎支原體和肺炎衣原體在cap中
已佔重要地位。
idsa/ats指南指出,近年來肺炎鏈球菌對大環內酯類的耐藥率持續上公升。protekt研究1999-2023年的資料顯示,肺炎鏈球菌對紅黴素的耐藥率為:法國53.
9%、西班牙35.3%、美國16.9%、墨西哥27.
5%、日本77.2%、中國73.9%。
我國指南也指出,**cap中肺炎鏈球菌對青黴素不敏感率(包括中介與耐藥)在20%左右,而對大環內酯類耐藥率普遍在60%以上,且多呈高水平耐藥,耐藥肺炎鏈球菌(drsp)問題值得關注。已有資料顯示,drsp對大環內酯類和老喹諾酮類(左氧氟沙星、環丙沙星)的耐藥將導致臨床**失敗。而迄今為止僅有少數肺炎鏈球菌對新喹諾酮類藥物(莫西沙星和吉公尺沙星)耐藥的報告。
研究顯示,應用強力抗肺炎鏈球菌藥物(如莫西沙星)可穩定甚至降低drsp發生率。因此,idsa/ats指南在drsp易感患者中推薦使用高敏感抗菌藥物。
cap抗菌藥物**原則
idsa/ats指南推薦:根據患者病情嚴重程度進行分級的經驗性抗菌**,尤其強調對重症cap的聯合用藥。目前的研究表明,cap中有相當一部分為混合感染,因此對重症患者不推薦針對某單一病原體進行經驗性**。
為防止細菌耐藥和提高**率,應使用更強效的抗菌藥物組合。
對於cap非icu住院患者,由於存在基礎疾病或最近應用過抗菌藥物而增加了drsp和
g-桿菌感染的可能性,idsa/ats指南首先推薦用呼吸喹諾酮類,而不是以往指南中推薦的大環內酯或喹諾酮類;其次可選擇β內醯胺類聯合大環內酯類。既往的研究表明,上述**比單用β內醯胺類的病死率低,說明覆蓋非典型病原體的抗菌藥物療效更佳。對於住院icu患者,idsa/ats指南也提到應聯合應用抗菌藥物以達到同時覆蓋肺炎鏈球菌和軍團菌的目的。
因此cap初始經驗**應覆蓋非典型病原體。
大環內酯類**cap主要的優勢是可覆蓋非典型病原體。但由於肺炎鏈球菌在我國已出現嚴重的大環內酯類耐藥問題,因此單用該類藥物**cap受到限制。idsa/ats指南指出,在門診患者中僅推薦既往體健且前3個月未使用過抗菌藥物的患者單用大環內酯類,而對於明顯存在drsp易感因素的患者,不推薦單獨應用。
對於住院患者,推薦使用大環內酯類聯合其他藥物,重症cap患者更要強調聯合**。此外,在大環內酯類高水平耐藥(mic≥16 μg/ml)肺炎鏈球菌發生率》25%的地區,建議首選呼吸喹諾酮類,次選β內醯胺類聯合大環內酯類。我國指南亦指出,在疑似肺炎鏈球菌所致cap時不宜單用大環內酯類,僅推薦在青壯年無基礎疾病患者中單用。
值得注意的是,國外左氧氟沙星推薦劑量為750 mg ,劑量較前增加,主要原因是肺炎鏈球菌對左氧氟沙星的耐藥增加。研究證實,重複使用老氟喹諾酮類藥物將增加肺炎鏈球菌對其耐藥的發生。考慮到國內患者對750 mg左氧氟沙星的耐受問題,使用該藥時應引起注意(表1)。
靜脈或口服序貫**及抗菌藥物療程
抗菌藥物開始**的時間與患者預後密切相關,延遲**會產生不良後果。在明確診斷和充分分析病情嚴重程度的同時應盡早開始抗菌**。對於急診患者,抗菌**應在急診室開始進行。
對於輕症cap可一開始就選用氟喹諾酮等生物利用度高的口服藥物**。對於需要靜脈用藥的患者,在取得療效後,如經證實患者的血流動力學穩定,能進行口服給藥且消化道功能正常,則可由靜脈**轉為口服。如果患者狀態穩定,也無其他臨床問題,則可出院**。
idsa/ats指南中建議抗菌**至少持續5天,保持體溫正常48~72小時,在終止**前僅存在不超過1種cap的相關臨床不穩定狀態。如果最初的療效不佳或併發肺外感染,則應延長**時間。通常換用的口服抗菌藥物應和有效靜脈製劑為同一類。
針對特殊致病原,如軍團菌或銅綠假單胞菌等,國內外指南均建議應用較長的療程(2周左右)。
無反應肺炎
「無反應肺炎」是2023年idsa/ats指南提出的新醫學概念,指cap患者儘管接受了抗菌藥物**,但無足夠的臨床反應狀況,常分為持續無反應肺炎和惡化或進展型無反應肺炎兩型。臨床上有15%的cap患者對初始抗菌藥物**無適當反應。造成肺炎無反應的原因中感染因素佔40%,如未覆蓋所有病原體、耐藥或對藥物不敏感等;非感染性因素佔15.
8%,如肺炎併發症、肺栓塞、心衰被誤診為肺炎等。
經驗性抗感染**失敗時,應重新對患者進行全面的臨床評估,如cap診斷、**的病原是否正確,是否有耐藥等,因此應進行病原學、影像學等檢查。臨床醫師應選擇覆蓋面更廣、控制非典型病原體及耐藥菌更有效的抗菌藥物。對於確診但療效不明確的重症cap患者,應綜合考慮多種因素,如抗菌藥物沒能覆蓋致病原,致病原耐藥,免疫力低下,存在肺膿腫、膿胸等合併症。
表1 idsa/ats指南推薦的cap經驗性抗菌藥物**
門診患者
1.既往體健且前3個月中未用過抗菌藥物:大環內酯類(強烈推薦;ⅰ級證據)、多西環素(較少推薦;ⅲ級證據);
2.有合併症如慢性心、肺、肝、腎病,糖尿病,酗酒,惡性病,脾缺,免疫抑制狀態或使用免疫抑制藥物,前3個月內用過抗菌藥物(此種情況可選用不同類抗菌藥物):呼吸氟喹諾酮類[莫西沙星、吉公尺沙星或左氧氟沙星(750 mg)](強烈推薦,ⅰ級證據),β內醯胺類聯合大環內酯類(強烈推薦,ⅰ級證據);
3.在對大環內酯類具有高耐藥性(mic≥16 μg/ml)的肺炎鏈球菌感染率較高(>25%)的地區,對於無合併症患者,可考慮使用以上第2條中所列舉的可選藥物(適度推薦,ⅲ級證據)。
住院非icu患者
呼吸氟喹諾酮類(強烈推薦,ⅰ級證據),β內醯胺類聯合大環內酯類(強烈推薦,ⅰ級證據)。
住院icu患者
β內醯胺類(頭孢噻肟、頭孢曲松或舒他西林)聯合阿奇黴素(ⅱ級證據)或聯合呼吸氟喹諾酮類(強烈推薦,ⅰ級證據)(對青黴素過敏的患者,推薦使用氟喹諾酮類或氨曲南)。
特別關注
考慮銅綠假單胞菌感染
抗假單胞菌的β內醯胺類(哌拉西林鈉/**巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南)聯合環丙沙星或聯合左氧氟沙星(750 mg);或
上述β內醯胺聯合氨基糖苷類和阿奇黴素;或
上述β內醯胺聯合氨基糖苷類及抗假單胞菌的氟喹諾酮類(對青黴素過敏的患者可用氨曲南替代上述β內醯胺類)(適度推薦,ⅲ級證據);
考慮ca-mrsa感染
加用萬古黴素或利奈唑胺(適度推薦,ⅲ級證據)。
注:ca-mrsa,社群獲得性耐甲氧西林金葡菌。
兒童社群獲得性肺炎管理指南 試行
社群獲得性肺炎定義 社群獲得性肺炎 community acquired pneumonia cap 是指原本健康的兒童在醫院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院後潛伏期內發病的肺炎，是相對於醫院內肺炎 nosocomail pneumonia np 或稱hospital a...
單病種質量控制評價系列檢查 社群獲得性肺炎 要點
中山醫院 住院 社群獲得性肺炎 診療質量評定要點 住院 標準 滿足下列標準之一，尤其是兩種或兩種以上條件並存時，建議住院 1 年齡 50歲。2 存在以下基礎疾病或相關因素之一 1 慢性阻塞性肺疾病 2 糖尿病 3 慢性心 腎功能不全 4 惡性實體腫瘤或血液病 5 獲得性免疫缺陷症候群 ards 6 ...
老年慢性阻塞性肺疾病患者緩解期的社群康復治療
作者 高曉飛 中國實用醫藥 2015年第36期 摘要 目的針對老年慢性阻塞性肺疾病患者緩解期進行社群 對比研究社群 與常規 的差異。方法 90例緩解期的老年慢性阻塞性肺疾病患者，隨機分為社群 組和常規 組，每組45例。常規 組採用臨床常規 方案，社群 組在接受臨床常規 的基礎上增加社群 對比觀察兩組...