一、護理質量管理制度
二、病房管理制度
三、搶救工作制度
四、分級護理制度
五、護理值班、交**制度
六、查對制度（一）醫囑查對制度
（二）、輸血查對制度：取血時應和血庫發血者共同查對。
（三）、服藥、注射、輸液查對制度
四）、手術查對制度
（五）、**室查對制度
六）、飲食查對制度
七、給藥制度
八、護理查房制度
九、患者健康教育制度
十、護理會診制度
十一、病房一般消毒隔離管理制度
十二、護理安全管理制度
十三、護理不良事件報告制度
十四、患者身份識別制度
一、護理質量管理制度
1、醫院成立由分管院長、護理部主任(副主任)、科**長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定並對護理質量實施控制與管理。
2、護理質量實行護理部、科室、病區**控制和管理。
⑴ 病區護理質量控制組(1級)：由2—4人組成，病區**長參加並負責。按照質量標準對護理質量實施全面控制，及時發現工作中存在的問題與不足，對出現的質量缺陷進行分析，制定改進措施。
檢查有登記、記錄並及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質量月報表報上一級質控組。
⑵ 科護理質量控制組(ⅱ級)：由3—5人組成，科**長參加並負責。每月有計畫地或根據科室護理質量的薄弱環節進行檢查，填寫檢查登記表及護理質量月報表報護理部控制組，對於檢查中發現的問題及時研究分析，制定切實可行的措施並落實。
⑶ 護理部護理質量控制組(ⅲ級)：由6—9人組成，護理部主任參加並負責。每月按護理質量控制專案有計畫、有目的、有針對性的對各病區護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。
及時研究、分析、解決檢查中發現的問題。每月在**長會議上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。
3、建立專職護理文書終末質量控制督察小組，由主管護師以上人員承擔負責全院護理文書質量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫囑單、護理記錄單、手術護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質量，填寫檢查登記表上報護理部。
4、對護理質量缺陷進行跟蹤監控，實觀護理質量的持續改進。
5、各級質控組每月按時上報檢查結果，科及病區於每月30日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫報表並在**長例會上反饋檢查評價結果。
6、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質量控制與管理情況，每月召開一次護理質量分析會，每年進行護理質量控制與管理總結並向全院護理人員通報。
7、護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的考核內容。
二、病房管理制度
1、病房管理由**長負責，科主任積極協助，全體醫護人員參加。
2、嚴格執行陪護制度，加強對陪護人員的管理，積極開展衛生宣教和健康教育。主管**應及時向新住院患者介紹住院規則、醫院規章制度，及時進行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。
3、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、開關門輕、操作輕、說話輕。
4、統一病房陳設，室內物品和床位應擺放整齊，固定位置，未經**長同意不得任意搬動。
5、工作人員應遵守勞動紀律，堅守崗位。工作時間內必須按規定著裝。病房內不准吸菸，工作時間不聊天、不閒坐、不做私事。
**室、**站不得存放私人物品。原則上，工作時間不接私人**。
6、患者被服、用具按基數配給患者使用，出院時清點收回並做終末處理。
7、**長全面負責保管病房財產、裝置，並分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規定處理。管理人員調動時，要辦好交接手續。
8、每月召開工休座談會1-2次，聽取患者對醫療、護理、醫技、後勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進工作。
9、病房內不接待非住院患者，不會客。值班醫生與**及時清理非陪護人員，對可疑人員進行詢問。嚴禁散發各種傳單、廣告及推銷人員進入病房。
10、注意節約水電、按時熄燈和關閉水龍頭，杜絕長流水長明燈。
11、保持病房清潔衛生，注意通風，每日至少清掃兩次，每週大清掃一次。病房衛生間清潔、無味。
三、搶救工作制度
1、定期對護理人員進行急救知識培訓，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。
2、搶救時做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。
3、每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應做到「四定」（定數量品種、定點放置、定專人管理、定期維修），「三及時」（及時檢查、及時消毒滅菌、及時補充）。搶救物品不准任意挪用或外借，必須處於應急狀態。
無菌物品須註明滅菌日期，保證在有效期內使用。
4、參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術和搶救常規，確保搶救的順利進行。
5、嚴密觀察病情變化，準確、及時填寫患者護理記錄單，記錄內容完整、準確。
6、嚴格交**制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執行醫囑。口頭醫囑要求準確清楚，**執行前必須複述一遍，確認無誤後再執行；所有藥品空安瓿須經兩人核對，補開醫囑後方可丟棄。及時記錄護理記錄單，來不及記錄的於搶救結束後6小時內據實補記，並加以說明。
7、搶救結束後及時清理各種物品並進行初步處理、登記。
8、認真做好搶救患者的各項基礎護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔並採取保護性約束，確保患者安全。預防和減少併發症的發生。
四、分級護理制度
分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定並實施不同級別的護理。
分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和**護理。
一、分級護理原則
特級護理：
（一）病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；
（二）重症監護患者；
（三）各種複雜或者大手術後的患者；
（四）嚴重創傷或大面積燒傷的患者；
（五）使用呼吸機輔助呼吸，並需要嚴密監護病情的患者；
（六）實施連續性腎臟替代**（crrt），並需要嚴密監護生命體徵的患者；
（七）其他有生命危險，需要嚴密監護生命體徵的患者。
一級護理：
（一）病情趨向穩定的重症患者；
（二）手術後或者**期間需要嚴格臥床的患者；
（三）生活完全不能自理且病情不穩定的患者；
（四）生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。
二級護理:
（一）病情穩定，仍需臥床的患者；
（二）生活部分自理的患者。
**護理：
（一）生活完全自理且病情穩定的患者；
（二）生活完全自理且處於**期的患者。
二、分級護理要點
特級護理：
（一）嚴密觀察患者病情變化，監測生命體徵；
（二）根據醫囑，正確實施**、給藥措施；
（三）根據醫囑，準確測量出入量；
（四）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；
（五）保持患者的舒適和功能體位；
（六）實施床旁交**。
一級護理：
（一）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；
（二）根據患者病情，測量生命體徵；
（三）根據醫囑，正確實施**、給藥措施；
（四）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；
（五）提供護理相關的健康指導。
二級護理：
（一）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；
（二）根據患者病情，測量生命體徵；
（三）根據醫囑，正確實施**、給藥措施；
（四）根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；
（五）提供護理相關的健康指導。
**護理：
（一）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；
（二）根據患者病情，測量生命體徵；
（三）根據醫囑，正確實施**、給藥措施；
四）提供護理相關的健康指導。
五、護理值班、交**制度
1、**必須實行24小時連續的輪班制，嚴格遵守醫院規定的工作時數與**長派班制度，不擅自調班，不得脫崗。
2、值班**必須堅守崗位，嚴守勞動紀律，做到「四輕」（說話輕、走路輕、操作輕、開關門輕）、「十不」（不擅自離崗外出、不違反**儀表規範、不帶私人用物入工作場所、不在工作場所內吃東西、不做私事、不打瞌睡不閒聊、不開手機、不與患者及探陪人員爭吵、不接受患者饋贈、不利用工作之便謀私利）
3、按時交**，提前做好**前的準備工作。在交接未清楚之前，**者不得離開崗位。
4、掌握病室動態及患者的病情與心理狀態，保證各項**、護理準確、及時地完成。
5、嚴格執行「十不交接」：衣著穿戴不整不交接；危重患者搶救時不交接；患者出、入院或轉科、死亡未處理好不交接；皮試結果未觀察、未記錄不交接；醫囑未處理完不交接；床邊處置未做好不交接；物品、***品數目不清時不交接；清潔衛生未處理好不交接；未為下一班工作做好準備不交接；護理記錄未寫完不交接。
6、認真詳細對患者實行逐個床頭交接，如發現病情、**、器材、物品交代不清和患者不在病房時須立即查問。**時發現的問題應由**者負責，**後發現的問題應由**者負責。
7、**報告在**前1小時開始書寫，內容及格式按統一規定。
8、交**的內容：
（1）病室患者的動態。
（2）患者的一般情況，醫囑執**況，重症患者護理記錄，各種檢查標本採集，各項處置完成情況以及尚待繼續完成的各項工作。
（3）檢視重症和生活不能自理患者的基礎護理完成情況，檢查**情況，各種管道的護理，術後患者病情及傷口情況等。
（4）常規備用的貴重、毒、麻醉、限制藥品的數量、儲存及使用，搶救儀器及物品的備用狀況。
（5）環境的整潔與安全，各項物品的處置情況。
9、交**形式：集體早**（醫護集中、分開、集中與分開交替等形式酌情選用）、床頭**、口頭**、書面**。集體早**限定在15—30分鐘完成。
六、查對制度
（一）醫囑查對制度
1、處理醫囑、轉抄服藥卡、注射卡、護理單等時，必須認真核對患者的床號、姓名，執行醫囑時應註明時間並簽字。醫囑要班班查對，每天總查對。每次查對後進行登記，參與查對者簽名。
2、執行醫囑及各項處置時要做到「三查、七對」。
三查：操作前、操作中、操作後查對；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。
3、一般情況下不執行口頭醫囑。搶救時醫師可下達口頭醫囑，**執行時必須複誦一遍，確定無誤後執行，並暫保留用過的空安瓿。搶救結束後及時補開醫囑(不超過6小時)。
護理十四項核心制度
一 護理質量管理制度 護理核心制度 一 醫院成立由分管院長 護理部主任 副主任 科 長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定並對護理質量實施控制與管理。二 護理質量實行護理部 科室 病區 控制和管理。1 病區護理質量控制組 級 由2 3人組成，病區 長參加並負責。按...
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