中東呼吸症候群病例診療方案
（2023年版）
一、前言
2023年9月沙特首次報告了2例臨床表現類似於sars的新型冠狀病毒感染病例。2013 年5月23日，世界衛生組織（who）將這種新型冠狀病毒感染疾病命名為「中東呼吸症候群」(middle east respiratory syndrome，mers)。截至2023年6月10日，全球共有25個國家累計報告mers實驗室確診病例1231例，其中死亡451例，病死率37.
0%。南韓自2023年5月20日確診首例輸入性病例，截至6月10日，累計報告確診病例108例，其中死亡9例。
根據who通報的mers疫情，結合文獻報道，對《中東呼吸症候群病例診療方案（2023年版）》進行修訂。
二、病原學
中東呼吸症候群冠狀病毒（mers-cov）屬於冠狀病毒科,β類冠狀病毒的2c亞群，是一種具有包膜、基因組為線性非節段單股正鏈的rna病毒。病毒粒子呈球形，直徑為120-160 nm。基因組全長約30kb。
病毒受體為二肽基肽酶4（dipeptidyl peptidase 4，***4, 也稱為cd26），該受體與ace2類似，主要分布於人深部呼吸道組織，可以部分解釋mers臨床症狀嚴重性。2023年分別從沙特地區乙個mers-cov感染病人及其發病前接觸過的單峰駱駝體內分離出基因序列完全相同的mers-cov，同時在埃及、卡達和沙特其他地區的駱駝中也分離到和人感染病例分離病毒株相匹配的病毒，並在非洲和中東的駱駝中發現mers-cov抗體，因而駱駝可能是人類感染**。但不排除蝙蝠或其他動物也可能是中東呼吸症候群冠狀病毒的自然宿主。
該病毒被病原學特徵仍不完全清楚，病毒結構、性狀、生物學和分子生物學特徵還有待於進一步的研究。
三、流行病學
截至2023年6月10日，中東呼吸症候群已在中東地區（10個：沙特、阿聯酋、約旦、卡達、科威特、阿曼、葉門、埃及、黎巴嫩和伊朗）、歐洲（8個：法國、德國、義大利、英國、希臘、荷蘭、奧地利和英國）、非洲（2個：
突尼西亞和阿爾及利亞）、亞洲（4個：馬來西亞、菲律賓、南韓、中國）與美洲（1個：美國）等25個國家報告。
自mers發現以來，包括沙特、南韓、阿聯酋、英國、法國等在內的國家報告了至少10起聚集病例，多發生在醫院和家庭。此次南韓中東呼吸症候群疫情的多數病例為醫院感染。
根據目前已知的病毒學、臨床和流行病學資料，中東呼吸症候群冠狀病毒已具備一定的人傳人能力，雖然大多數第二代病例發生在醫務人員、在院的其他病人或探視的家屬，尚無證據表明該病毒具有持續人傳人的能力，但應警惕社群傳播的可能性。
mers-cov的確切**和向人類傳播的準確模型尚不清楚。從現有的資料看，單峰駱駝可能為mers-cov的中間宿主。人可能通過接觸含有病毒的單峰駱駝的分泌物、排洩物（尿、便）、未煮熟的乳製品或肉而感染。
而人際間主要通過飛沫經呼吸道傳播，也可通過密切接觸患者的分泌物或排洩物而傳播。
由於我國與中東地區、南韓等疫情發生地存在商務、宗教交流、旅遊等人員往來，不能排除疫情輸入風險。儘管輸入性疫情引發我國境內大範圍播散的風險較低，但仍應當密切監測可能來自疫情發生地的輸入性病例。
四、發病機制和病理
mers的發病機制可能與sars有相似之處，可發生急性呼吸窘迫症候群和急性腎功能衰竭等多器官功能衰竭。冠狀病毒入侵首先通過表面的s蛋白和（或）he蛋白與宿主細胞的表面受體相結合。第一群冠狀病毒（hcov-229e）能特異地與人類氨肽酶n(aminopeptidase)結合。
第二群冠狀病毒（如hcov-nl63和sars-cov）與ace2 結合，還可同時與9-o-乙醯神經氨酸分子結合。中東呼吸症候群冠狀病毒的受體則為***4。病理主要表現為：
肺充血和炎性滲出、雙肺散在分布結節和間質性肺炎。從目前中東呼吸症候群病例的發展程序來看，可能存在過度炎症反應。其詳細機制仍有待於在臨床實踐和基礎研究中進一步闡明。
五、臨床表現和實驗室檢查
（一）臨床表現。
1.潛伏期。該病的潛伏期為2-14天。
2.臨床表現。早期主要表現為發熱、畏寒、乏力、頭痛、肌痛等，隨後出現咳嗽、胸痛、呼吸困難，部分病例還可出現嘔吐、腹痛、腹瀉等症狀。
重症病例多在一周內進展為重症肺炎，可發生急性呼吸窘迫症候群、急性腎功能衰竭、甚至多臟器功能衰竭。
年齡大於65歲，肥胖，患有其它疾病（如肺部疾病、心臟病、腎病、糖尿病、免疫功能缺陷等），為重症高危因素。
部分病例可無臨床症狀或僅表現為輕微的呼吸道症狀，無發熱、腹瀉和肺炎。
（二）影像學表現。
發生肺炎者影像學檢查根據病情的不同階段可表現為單側至雙側的肺部影像學改變，主要特點為胸膜下和基底部分布，磨玻璃影為主，可出現實變影。部分病例可有不同程度胸腔積液。
（三）實驗室檢查。
1.一般實驗室檢查。
（1）血常規：白細胞總數一般不高，可伴有淋巴細胞減少。
（2）血生化檢查：部分患者肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等公升高。
2.病原學相關檢查。
主要包括病毒分離、病毒核酸檢測。病毒分離為實驗室檢測的「金標準」；病毒核酸檢測可以用於早期診斷。及時留取多種標本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰或肺組織，以及血液和糞便）進行檢測，其中以下呼吸道標本陽性檢出率更高。
（1）病毒核酸檢測（pcr）。以rt-pcr（最好採用real-time rt-pcr）法檢測呼吸道標本中的mers-cov核酸。
（2）病毒分離培養。可從呼吸道標本中分離出mers-cov,但一般在細胞中分離培養較為困難。
六、臨床診斷
（一）疑似病例。
患者符合流行病學史和臨床表現，但尚無實驗室確認依據。
1.流行病學史。發病前14天內有中東地區和疫情暴發的地區旅遊或居住史；或與疑似/臨床診斷/確診病例有密切接觸史。
2.臨床表現。難以用其他病原感染解釋的發熱，伴呼吸道症狀。
（二）臨床診斷病例。
1.滿足疑似病例標準，僅有實驗室陽性篩查結果（如僅呈單靶標pcr或單份血清抗體陽性）的患者。
2.滿足疑似病例標準，因僅有單份採集或處理不當的標本而導致實驗室檢測結果陰性或無法判斷結果的患者。
（三）確診病例。
具備下述4項之一，可確診為中東呼吸症候群實驗室確診病例：
1.至少雙靶標pcr檢測陽性。
2.單個靶標pcr陽性產物，經基因測序確認。
3.從呼吸道標本中分離出mers-cov。
4.恢復期血清中mers-cov抗體較急性期血清抗體水平陽轉或呈4倍以上公升高。
七、鑑別診斷
主要與流感病毒、sars冠狀病毒等呼吸道病毒和細菌等所致的肺炎進行鑑別。
八、**
（一）基本原則。
1.根據病情嚴重程度評估確定**場所：疑似、臨床診斷和確診病例應在具備有效隔離和防護條件的醫院隔離**；危重病例應盡早入重症監護室（icu）**。
轉運過程中嚴格採取隔離防護措施。
2.一般**與密切監測。
（1）臥床休息，維持水、電解質平衡，密切監測病情變化。
（2）定期複查血常規、尿常規、血氣分析、血生化及胸部影像。
（3）根據氧飽和度的變化，及時給予有效氧療措施，包括鼻導管、面罩給氧，必要時應進行無創或有創通氣等措施。
3.抗病毒**。目前尚無明確有效的抗mers冠狀病毒藥物。
體外試驗表明，利巴韋林和干擾素-α聯合**，具有一定抗病毒作用，但臨床研究結果尚不確定。可在發病早期試用抗病毒**，使用過程中應注意藥物的***。
4.抗菌藥物**。避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，加強細菌學監測，出現繼發細菌感染時應用抗菌藥物。
5.中醫中藥**。依據文獻資料，結合中醫**「溫病，風溫肺熱」等疾病的經驗，在中醫醫師指導下辨證論治：
（1）主症：發熱，咽痛，頭身疼痛，咳嗽少痰，乏力倦怠，納食呆滯等。
治法：解毒宣肺，扶正透邪
推薦方劑：銀翹散合參蘇飲。
常用藥物：銀花，連翹，荊芥，薄荷，蘇葉，前胡，牛蒡子，桔梗，西洋參，甘草等。
推薦中成藥：連花清瘟顆粒（膠囊），清肺消炎丸，疏風解毒膠囊，雙黃連口服液等。
（2）邪毒壅肺。
主症：高熱，咽痛，咳嗽痰少，胸悶氣短，神疲乏力，甚者氣喘，腹脹便秘等。
治法：清熱瀉肺，解毒平喘
推薦方劑：麻杏石甘湯、宣白承氣湯合人參白虎湯。
常用藥物：麻黃，杏仁，生石膏，知母，浙貝母，桑白皮，西洋參等。
加減：腑實便秘者合桃仁承氣湯。
可根據病情選用中藥注射液：熱毒寧注射液，痰熱清注射液，血必淨注射液，清開靈注射液等。
（3）正虛邪陷。
主症：高熱喘促，大汗出，四末不溫，或伴見神昏，少尿或尿閉。
治法：回元固脫，解毒開竅
推薦方劑：生脈散合參附湯加服安宮牛黃丸。
常用藥物：紅參，麥冬，五味子，制附片，山萸肉等。
可根據病情選用中藥注射液：生脈注射液，參附注射液，參麥注射液。
（4）正虛邪戀。
主症：乏力倦怠，納食不香，午後低熱，口乾咽幹，或咳嗽。
治法：益氣健脾，養陰透邪
推薦方劑：沙參麥門冬湯合竹葉石膏湯。
常用藥物：沙參，麥冬，白朮，茯苓，淡竹葉，生石膏，山藥，陳皮等。
（二）重症病例的**建議。
重症和危重症病例的**原則是在對症**的基礎上，防治併發症，並進行有效的器官功能支援。實施有效的呼吸支援（包括氧療、無創／有創機械通氣）、迴圈支援、肝臟和腎臟支援等。有創機械通氣**效果差的危重症病例，有條件的醫院可實施體外膜氧合支援技術。
維持重症和危重症病例的胃腸道功能，適時使用微生態調節製劑。詳見國家衛生計生委重症流感病例**措施。
九、出院標準
體溫基本正常、臨床症狀好轉，病原學檢測間隔2-4天，連續兩次陰性，可出院或轉至其他相應科室**其他疾病。
中東呼吸症候群防控工作會議總結
為了提高中東呼吸症候群救治水平和應對能力，提高我院醫務人員對中東呼吸症候群的認知程度，經院領導決定，於2015年x月x日下午6 30在 會議室舉辦中東呼吸症候群防控救治知識培訓。臨床醫技藥科主任 副主任 長 臨床科室全體醫生 值班人員除外 及門急診 感染科護理人員 業務職能部門 後勤部 醫療儀器部負...
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