1床：1526642，沈桂琴，女，72y，診斷：消化道穿孔，患者近幾日呼吸機條件仍高，腹部症狀有，排便，目前腸內營養繼續。
腸道啟動，目前主要問題是離線困難。原因：1.
ards，患者基礎肺功能差，精細化離線2. 感染持續存在，目前不支援。暫無細菌感染證據。
2. 床：1517472，謝淑豔，女，61y，頸部腫物。目前考慮帶管化療。用藥：三聯化療。注意***。
3床：1535294，男，56y，穿孔性腹膜炎，公升壓藥，降階梯，斯沃聯合泰能，今日醫師停斯沃後，調整為**拉寧。分析：藥物不必要調整。
4床：膽囊穿孔，患者診斷為急性結石性膽囊炎，查體：腹膨隆，右上腹壓痛，murphy徵陽性。
既往長期口服拜阿司匹林片，停用1天，現行ptgd術出血風險高，積極對症抗炎**，若抗炎**效果不佳，可聯絡我科。
患者既往高血壓、冠心病、糖尿病病史。否認勞累後胸悶胸痛病史。目前無頭暈頭痛，偶有胸悶氣短胸痛。
查體：神清，雙肺未聞及明顯乾濕羅音，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。雙下肢無水腫。
印診：冠心病;高血壓;心功能不全
意見：如病情允許無禁忌予1、低鹽低脂飲食，監測心率、血壓。2、異樂定50mg日一次口服（青光眼、腦出血等患者慎用），拜阿司匹林100mg日一次口服，氟伐他汀鈉緩釋片80mg日一次睡前口服（密切監測肝腎功能），倍他樂克緩釋片23.
75mg日一次口服，ns100ml+磷酸肌酸鈉1.0日二次靜點。若血壓仍高於140/90mmhg，可予以患者洛汀新10mg日一次口服，必要時可增量至早20mg晚20mg日一次口服（注意監測腎功、離子，血肌酐＞265umol/l(3mg/dl)時慎用）。
若多次測量血壓大於140/90mmhg，可予以再寧平10毫克，日一次口服；若血壓仍控制不理想，再寧平可增量至早10毫克，晚10毫克口服，避免引起血壓公升高因素，如緊張，睡眠不佳等，如圍手術期血壓一過性公升高，可臨時予硝苯地平/開博通含服；
計24小時出入液體量，若入液量大於出液量，
予ns5ml+呋塞公尺20-40mg日一至二次靜推利尿（監測血鉀不低於3.5mmol/l，視呼吸困難及尿量情況酌情調整用量），注意監測腎功離子，防止低鉀血症，酌情補鉀。予以患者地高辛0.
125mg日一次口服，增強心肌收縮力。（低鉀低氧血症禁用,注意心率不能低於50bpm）.必要時予異舒吉幫浦原液以2-10ml/h幫浦入減輕心臟負荷（青光眼禁用，監測血壓，酌情調整用量，血壓不低於100/60mmhg）。
3、完善心臟超聲、甲功、bnp；動態複查心電圖、心肌酶譜、肌鈣蛋白等化驗檢查。必要時行冠脈ct檢查，24小時動態心電圖。4、向患方交代，圍手術期存在心肌損傷缺血加重、嚴重心律失常、心衰發作、甚至猝死等風險。
隨診心內會診,患者既往冠心病,cabg術後,心功能不全病史,平日間斷有胸悶氣短症狀，今日幾日患者自訴氣短較前加重，不能平臥。
查體：心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，雙肺可聞及溼羅音音。
輔助檢查：心電圖：竇性心律，約80bpm，st段輕度下移，t波低平
true bnp 心鈉素（腦鈉肽） 161.1 ↑ 0--154.7 pg/ml
印診：冠心病，cabg術後，心功能不全
1、低鹽低脂飲食，限制入水量。控制入液速度，計24小時出入液量。
2、可予ns10ml+呋塞公尺20-40mg日兩次靜推利尿（監測血鉀不低於3.5mmol/l），注意監測腎功離子，防止低鉀血症，必要時補鉀，予異舒吉幫浦原液以2-10ml/h，入減輕心臟負荷（青光眼禁用，監測血壓，酌情調整用量，血壓不低於100/60mmhg），必要時可予生理鹽水20ml+西地蘭0.2mg緩慢靜推強心減慢心率（低鉀低氧血症禁用,注意心率）；對症營養心肌**
3、患者目前禁食水，待可進食藥物後，建議加拜阿司匹林100毫克日一次口服，注意血小板變化和出血傾向；氟伐他汀鈉緩釋片80mg日一次睡前口服（密切監測肝腎功能），予以患者洛汀新10mg日一次口服，必要時可增至10mg日兩次口服抑制心肌重塑（注意監測腎功、離子，血肌酐＞265umol/l(3mg/dl)時慎用），氣短緩解後可平臥後，達到乾性體重後可予倍他樂克緩釋片23.75mg日一次口服控制心室率抑制心肌重塑（哮喘，低血壓，心室率＜60次/分禁用）
4、動態複查ecg、心肌酶肌鈣蛋白、腦鈉肽等指標，病情允許完善心臟彩超及左心功能測定，向患方交代，患者隨時存在心衰加重，心肌缺血，急性心梗，惡性心律失常甚至猝死風險，隨診
患者糖尿病病史，目前禁食水，腸外營養，現血糖較高，入院空腹血糖 15mmol/l，無糖化血紅蛋白。印診：糖尿病餘同貴科。
建議：1、監測血糖；
2、禁食水期間：注意監測血糖，補液中若含有葡萄糖注射液，注意要加入中和劑量胰島素（3-4g葡萄糖中和量胰島1單位）；若血糖水平過高可臨時加用小劑量胰島素幫浦入（ns20ml+胰島素20單位以2ml/h幫浦入起始），胰島素幫浦入過程中每隔1-2h監測血糖，根據監測血糖水平調整胰島素幫浦入速度，注意低血糖；監測血糖，若血糖持續高於10mmol/l，可予諾和平10u起始睡前皮下注射；
3、血糖控制不佳再診調糖；病情變化隨診。
心內科再診：複習病史，患者目前自覺氣短，無胸痛。查體：bp：142/90mmhg,p:76次/分，可聞及早搏，雙肺呼吸音粗，右下肺呼吸音弱
心電圖標竇性心律，頻發室早，前壁心肌缺血
輔助檢查見回報
目前心內診斷：冠心病，pci及cabg術後，心功能不全，高血壓，同意我科會診意見給予營養心肌及利尿**，注意出入液平衡及入液速度，注意血鉀，將血鉀維持在4.5mmol/l左右。
加用立普妥20毫克日一次，倍他樂克緩釋片23.75毫克日一次，螺內酯20毫克日一次，洛汀新10毫克日一次口服，繼續異舒吉幫浦入，待貴科病情允許後加用拜阿司匹林100毫克日一次口服（如為了預防出血後無法及時解除拜阿司匹林作用也可給予倍林達90毫克日二次口服，待病情平穩後改為拜阿司匹林），監測腦鈉肽，完善pde及左心功能檢查，病情變化再診。
心內再診
複習病史同前，患者今夜左側胸部疼痛，家屬訴持續約20餘分鐘，現胸痛緩解，入睡中，追問病史，患者昨日有胸痛發作，查體：心率89bpm，血壓112/65mmhg，血氧97%，心臟未及雜音，心電圖：st段壓低，未見明顯動態演變，肌鈣蛋白25.
094ng/ml，ck-mb未回報，餘同貴科。
意見：患者既往cagb史，目前肌鈣蛋白進行性公升高，不除外急性心肌梗死，建議動態複查心肌酶，肌鈣蛋白，心電圖等變化，病情允許完善pde檢查，考慮患者嚴重腹部病情及剛剛膽囊穿刺造瘻，且已行cabg，目前不適宜行冠脈造影，藥物**方面，如無禁忌可予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板及低分子肝素抗凝，但患者昨日膽囊穿刺造瘻，應用上述藥物出血風險極大，可予立普妥（有肝功能損傷風險）及倍他樂克**，向患方交代，患者隨時有猝死風險，病情危重，隨診。
心內郭思聰
神內三會診
患者約半小時前出現說胡話，問話不答，淡漠。
查體：意識尚清，淡漠，可說出名字，疼痛刺激可講話，年齡回答錯誤。查體欠合作，右瞳孔ｄ＝4.0mm，光反射靈敏，左眼外傷失明，四肢可動。未見明顯偏癱
建議：如病情允許完善頭ｃｔ或ｍｒｉ檢查（外出檢查有風險）
完善甲功系列，貧血三項化驗
監測血氣，血糖，離子，血常規，肝腎功能，肌鈣蛋白，心肌酶等生化指標
如不能進食，建議ｖｂ1 100mg日一次肌注，vb12 1片日三次口服
病情變化隨診
張威心內再診：複習病史同前，結合患者既往糖尿病，冠脈支架，搭橋病史，肌鈣蛋白公升高，現診斷為非st段抬高性心梗，餘同貴科。查體：
心率90bpm，血壓115/65mmhg，血氧95%，心臟未及雜音，心電圖：st-t改變，今晨測肌鈣蛋白16較昨日25下降。
意見：1.建議動態複查心肌酶，肌鈣蛋白，腦鈉肽，心電圖等變化，病情允許完善pde檢查，2.
如無禁忌可予拜阿司匹林100mg，qd，po、波立維 75mg，qd，po，低分子肝素抗凝，3. 可予立普妥20mg，qd，po。（有肝功能損傷風險），4.
減輕心臟負荷，儘量減少液體入量。如呼吸困難明顯，且腦鈉肽公升高，可予利尿**，注意血鉀情況。向患方交代，患者隨時有猝死風險，病情危重，隨診。
呼吸內科會診
64歲女患，呼吸困難2天。2天前因膽囊結石伴膽囊炎行ptgbd術後即出現呼吸困難，夜間為重，不能平臥，尿少，24小時尿量為400ml（應用利尿劑後）。既往冠心病病史,2023年行心臟搭橋術**。
查體：神清，高枕臥位。吸氧5-6l/min，血氧飽和度95-96%。
右下肺呼吸音弱。雙肺底可聞及溼羅音。心率78次/分。
雙下肢輕度壓陷性水腫。輔助檢查:肌鈣蛋白明顯增高。
血氣分析（5月20日）血氧分壓73mmhg。肺ct：胸腔術後，心臟及冠脈改變，右肺下葉實變，雙側胸腔積液。
目前診斷：呼吸困難原因及雙側胸腔積液原因待查，心功能不全可能性大。處置意見：
1.完善血氣分析，dic指標，監測肌鈣蛋白，心肌酶學檢查。2.
限制輸液速度及入液量，計24小時出入液量。3.必要時行胸部超聲檢查，行胸水定位，行胸水診斷性穿刺，協助明確胸腔積液原因。
4.患者如無禁忌，必要時行胸部增強ct檢查，注意除外肺栓塞的可能。5.
動態觀察心電圖變化。向家屬交代病情危重，隨時有生命危險。有變化隨診。
複習病史，檢視患者，腹部脹滿，自訴腹痛，留置導尿中，尿袋內見約50ml黃色透明尿液，查體：觸診恥骨上空虛，調整尿管位置，尿量無變化。會診意見：
給予速尿，觀察尿量變化，複查血常規、腎功離子，必要時複查腹部ct，隨診。
心內再診：患者在意識不清，呼吸輔助通氣中，患者室顫2次，現多巴胺持續幫浦入中，監護示血壓77/43mmhg，交界心律62次/分
查體：心音弱，右肺呼吸音弱
true atni 肌鈣蛋白i 6.3540--0.04 ug/l
意見：1.患者現意識不清，自主呼吸微弱，呼吸機輔助通氣中，且患者嚴重腹部病變及外科造瘻術後，現無法行冠脈造影，病情允許可予拜阿司匹林、波立維抗血小板聚集，低分子肝素抗凝，可予極化液靜點營養心肌，穩定心肌細胞膜，繼續對症公升壓，強心，呼吸機輔助通氣中，向患方交代，患者隨時有猝死風險，病情危重，隨診。
護理查房記錄
主持人 李濤主講人 紫薇 主持人 各位老師，各位同學，大家下午好，首先非常歡迎大家在百忙之中可以來參加這次的教學查房，我是心內科的王兵，是這次查房的主持人，這位是吳紫薇同學，是這次查房的主講人。今天我們主要是針對高血壓病做的教學查房，這次查房主要分為四個部分，病史簡介，護理診斷與護理措施，出院指導，...
護理查房記錄 肋骨骨折
查房時間 2012年3月20日9 00時主持人 高文純主講人 武建 參加人員 毛莎龍豔申萬順何嬌高珊王懿羅潔琴查房形式 護理查房 查房題目 多發性肋骨骨折病人的護理查房地點 病房 一 病歷資料 1 基本資料 患者 張力，男性 54歲，於2012 03 08扶送入院。中醫診斷 多發性肋骨骨折筋傷 氣滯...
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院長查房是醫院管理工作中的重要一環，是醫院院長及職能管理部門科室領導熟悉院情 掌握動態 現場辦公 集中時間，集中精力解決科室的一些實際問題，藉以強化院科兩級管理 規範科室工作的重要手段。1.參加院長查房的人員與職責 院長及副院長 醫務部 護理部 後勤保障部及考核管理組織負責人。有時邀請醫技科室負責人...