主持人：李濤主講人：紫薇
主持人：各位老師，各位同學，大家下午好，首先非常歡迎大家在百忙之中可以來參加這次的教學查房，我是心內科的王兵，是這次查房的主持人，這位是吳紫薇同學，是這次查房的主講人。今天我們主要是針對高血壓病做的教學查房，這次查房主要分為四個部分，病史簡介，護理診斷與護理措施，出院指導，相關知識回顧。
下面請吳紫薇同學為大家介紹一下病史。
（下面為ppt演講主要內容）
病史簡介
李秀蘭女 68 歲於2023年8月13號10點因「反覆頭暈8個月，再發4天
」入院。入院時做的常規是
ｔ：37.0℃ｐ：
88次／分ｒ：18次／分ｂｐ：174／70ｍｍｈｇ，步入病房，神志清楚，精神尚可，口唇無紫紺，雙下肢無凹陷性浮腫，既往史：
患者原有「高血壓」病史多年，墜床跌倒評分：2分（服用降壓擴血管藥，年齡）65歲）braden評分： 22分（營養足夠扣一分），飲食習慣：
偏鹹睡眠習慣：正常（5—7h），大小便：正常（大便每日一次）
情緒：擔心病情，焦慮。
入院時做的輔助檢查：（8月13日）
頭顱ct示；左側基底節區腔隙性腦梗塞，腦退變
胸片示：主動脈結突出伴鈣化
心臟彩超示：左房增大，二尖瓣關閉不全（輕）主動脈瓣退行性變
入院時，醫生做的診斷：
高血壓病3級/很高危
入院後做的處理：
給予內科護理常規
一級護理
按需吸氧
低鹽低脂飲食
測血壓脈搏 q8h
用藥的處理：
口服藥：
氫氯噻嗪12.5mgqd（po）
厄貝沙坦0.15qd （po）
左氧氟沙星0.2bid(po)
阿托伐他汀20mgqn(po)
腦力隆1粒bid（po）
拜阿司匹林 0.1gqd（po）
靜脈輸液：0.9%ns100ml+丹紅注射液30mlqd（ vd）
0.9%ns100ml+小牛血提取物1200mg qd（ vd）
病史程序：
入科前病史：患者有「高血壓」病史8年有餘，收縮壓最高達200mmhg，8個月前因頭昏發現腦梗死，平時口服「阿司匹林，纈沙坦，氫氯噻嗪，阿托伐他丁」**，回家自行停服阿司匹林，4天前再次出現頭昏不適，為陣發性的，自行緩解，無視物旋轉，為求進一步診治，收入我科，病程中患者無畏寒，發熱，無頭痛，意識障礙，無肢體活動障礙，無咳嗽咳痰無心慌胸悶無胸痛，心前區壓榨感，無反酸，噯氣，無噁心嘔吐腹痛腹瀉。目前，患者飲食欠佳大小便正常。
入科後的病史程序：
08月14日9點患者訴頭暈頭痛，飲食睡眠欠佳，大小便如常，予以降壓處理
08月15日患者訴頭暈減輕，無頭痛，查血未見異常。
08月18日患者訴頭暈改善，生命體徵平穩，飲食睡眠正常。
身體檢查
介紹完病人的病史簡介之後，進行了一次模擬身體檢查，主要包括：血壓、脈搏、呼吸、體溫、檢查病人的口腔黏膜有無破損、口唇，面部，甲床有無紫紺、骶尾部和足踝部有無破潰。
病人的身體檢查結果：血壓130/70mmhg,脈搏76次/分，呼吸17次/分，體溫36.8℃，病人口腔黏膜無破損，口唇、面部、甲床無紫紺，骶尾部和足踝部無破潰。
討論環節：
身體檢查後**長和各科老師提出了一些建議：
**長：這個我們進行護理操作要做好與病人的溝通交流，做好解釋工作，取的病人的配合
心臟聽診這個部分，我們要知道有哪幾個瓣膜區聽診部位，聽診的正常心音。
王紅：測量血壓時視線要與水銀柱平行，做到三點一線
主講人病史總結回顧。
護理問題和護理診斷分別由6位同學提出：
護理問題和護理措施
8月13日15點
p1焦慮與血壓控制不滿意有關
i1：給予心理護理，鼓勵並安慰患者
i2：及時向患者告知所用藥物的作用及不良反應
i3：、告知其各項**護理措施配合的注意事項
i4：及時與主管醫生反饋患者的病情變化及意見
o：8月15日10點焦慮明顯改善
8月13日 10點
p2：疼痛：頭痛與血壓公升高有關，伴頭暈、胸悶
i1：休息與體位，囑病人頭痛時臥床休息，搖高床頭，改變體位時動作要緩
i2：保持病房安靜，儘量減少探視，保證充足睡眠。護理操作應相對集中，防止過多干擾加重病人的不適感。
i3指導放鬆情緒
i4用藥護理
o：8月16日患者頭疼明顯好轉
8月14日8點
p3：潛在病發症1、有受傷的危險2.高血壓急症
i1：如有頭暈頭痛症狀應臥床休息，協助使用便盆床上大小便。避免過熱的水洗澡或蒸氣浴。
i2：告知患者遵醫服藥對於預防發生受傷危險與高血壓急症的重要意義。
i3：定期監測血壓，嚴密觀察病情變化，發現血壓急劇公升高、劇烈頭痛、嘔吐、視力模糊、神志改變、肢體障礙等症狀，立即通知醫生。
i3一旦發生高血壓急症，協助好醫生做相應處理。
o：無受傷，無出現高血壓急症
8月16日11點
p4：便秘：患者因疲乏，活動無耐力，不願活動，食慾差，三天無大便。
i1：遵醫囑給予酚酞片口服
i2: 指導患者合理飲食
i3鼓勵患者適當活動
i4必要時給予腹部環形按摩
o:患者於8月18日開始排便通暢 ，1次/天。
8月14日10點
p5：知識缺乏缺乏：高血壓疾病知識與藥物**、飲食作息等相關知識
i1：疾病知識指導：向患者及家屬解釋引起高血壓的原因、社會因素及講解高血壓對身體的危害，以引起患者及家屬的高度重視，堅持長期的飲食，運動，藥物**，將血壓控制在正常的水平，以減少對靶器官的進一步損害。
i2：用藥指導：告訴病人藥物名稱，劑量，用法，作用及***。
指導病人及家屬堅持服藥**。教育病人服藥劑量必須按醫囑執行，不可隨意增減藥量或突然撤換藥物。提醒病人注意藥物的不良反應，學會自我觀察和護理。
i3：飲食指導：指導患者堅持低鹽、低脂、低膽固醇飲食，多進食高維生素低脂易消化飲食，如瘦肉、蛋、魚、新鮮蔬菜水果等，限制進食動物脂肪、內臟、魚子、醃製食品等。
少量多次飲水，每日飲水量約1500ml。在日常生活中，正確估計食鹽的量具有特別重要的意義，瓷勺一平勺食鹽約為18g，瓷勺一平勺醬油相當於食鹽3g，患者每日食鹽量低於6g
i4：生活指導：合理安排休息和活動，戒菸限酒，少食多餐，避免過飽，防止便秘，控制體重，保持心情愉快。根據病情可選擇慢跑、健身操、太極拳等有氧運動，避免競技性運動和力量型運動
o：患者了解高血壓疾病知識，能依照我們的用藥指導與生活指導配合**。
8月15日
p6：睡眠形態紊亂：與病程長，焦慮有關與周圍環境改變有關
i1：告訴病人睡眠與血壓關係，消除或減輕情緒緊張的促進因素，保持最佳心理狀態
i2：晚餐後控制水分攝入，減少夜尿次數
i3：合理安排**檢查的時間
i4：指導病人促進睡眠的方法，如熱水泡腳，聽輕**等
o：主訴睡眠質量提高，夜間睡眠時間增加
討論環節：
主持人：各位老師和同學們，針對以上我們所提出的護理診斷，不知道大家還有沒有補充或者是提的不準確的地方。
王紅：我覺得應該把疼痛放在第乙個護理診斷，因為這個病人她血壓高引起的頭痛和頭暈是我們要解決的首要問題。
周莉：第四個護理診斷是便秘，但從病程上沒有體現出來，我認為應該完善一下病程
王雅莉：潛在併發症裡面有高血壓急症，我覺得應該把這方面知識著重講一下，讓我們了解它的護理措施
張丹：我們心內科經常會收到高血壓病人。這一次提出的護理問題護理措施還有這個出院指導，都還蠻讓我學習的，對我幫助蠻大的。
劉靜：我覺得都還蠻好的，就是對於患者的知識缺乏，我們可以給他介紹一些本科室成功的案列，增強病人的信心。
主持人：非常謝謝各位老師和同學的補充，現在對這個患者進行乙個出院指導。
·出院指導：
1.控制高血壓的危險因素
要戒菸限酒、低鹽低脂低膽固醇飲食，控制血壓、血糖、血脂，堅持鍛鍊，保證足夠的休息、睡眠、情緒穩定，多食水果蔬菜，保證大便通暢，避免刺激性食物，改變不良生活方式。
2.降壓藥物教育
遵醫囑按時服藥，不隨意停藥或增減藥物，注意觀察藥物的不良反應
3.監測血壓，定期複診
相關知識回顧
一、高血壓的五大降壓藥物
1.利尿劑
包括噻嗪類（氫氯噻嗪）、袢利尿劑（呋塞公尺）和保鉀利尿劑（氨苯蝶啶）三類
適用於輕、中度高血壓
能增強其他降壓藥物的療效
噻嗪類利尿劑的主要不利作用是低鉀血症和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，因此推薦小劑量，痛風患者禁用
保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與acei合用，腎功能不全者禁用
袢利尿劑主要用於腎功能不全時
2.β受體阻滯劑
常用的有美托洛爾，阿替洛爾
適用於各種不同嚴重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合併心絞痛患者
不良反應主要有心動過緩、乏力和四肢發冷
禁忌：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇症候群、房室傳導阻滯和外周血管病
3.鈣通道阻滯劑（ccb）
硝苯地平，地爾硫卓
起效快，作用強，劑量與療效呈正相關，療效個體差異較小，與其他型別降壓藥物聯合**能明顯增強降壓作用
開始**階段可反射**感活性增強，尤其是短效製劑，可引起心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫不宜在心力衰竭、竇房結功能低下或心臟傳導阻滯患者中應用
4.血管緊張素轉換酶抑制劑（acei）
卡托普利，貝那普利
起效緩慢，3～4週達最大作用，限制鈉鹽攝入或聯合使用利尿劑可起效迅速和作用增強
特別適用於伴有心力衰竭、心肌梗死後、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者
不良反應：刺激性乾咳和血管性水腫
高血鉀、妊娠婦女和雙側腎動脈狹窄患者禁用
血肌酐超過3mg/dl患者慎用
5.血管緊張素ii受體阻滯劑（arb）
纈沙坦起效緩慢，持久而平穩，6～8週達最大作用
作用持續時間能達到24小時以上
低鹽飲食或與利尿劑聯合使用能明顯增強療
**物件和禁忌與acei相同，引起刺激性乾咳
討論環節：
主持人：通過今天的查房，不知道同學們還有什麼要了解的提問的。。
同學1：ppt上面患者有好多的口服藥，就想問老師這些口服藥有什麼作用？？
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