護理檔案書寫質量總結
一、 icu
1． **報告、醫囑查對完整。
2． 1）醫囑單簽名簡化，不易辨識。
2）病情觀察連續性稍差。
二、手術室
1．術前訪視單、術後訪視單、術中危重病員護理記錄完整，字跡稍潦草簡化。
2。手術風險評估表內容完整，簽名字跡簡化。
三、婦產科
1． **報告、醫囑查對完整。
2． 臨時醫囑「擬剖行宮產」無執行時間及執行人簽名；一組臨時液體無執行時間及執行人簽名；皮試已化陰性符號，無執行時間及執行人簽名。
3． 自理能力和活動能力評估欠客觀。
四、急診科
1．出診記錄完整，但塗改較多，字跡潦草；清創紀錄內容完整，字跡潦草。
五、五官科
1．**報告、醫囑查對完整。
2．羅琴字跡簡化潦草不易辨識。
3．皮試開具時間10：48，填寫陰性符號時間11：00，不客觀。
4．生命體徵與體格檢查不符，既往史評估與醫生記錄不一致，術後無血氧值及血糖值。
六、外2科
1． **報告、醫囑查對完整。
2． 長期醫囑、臨時醫囑簽名簡化不易辨識。
3． 臨時醫囑開具時間12月8日08：34，執行時間12月9日12：30，已失效。
10：59為臨時醫囑開具時間，執行時間08：23；08：
28為開具時間，0：28為執行時間，不準確。
4． 評估單性別欄漏項，睡眠指導不客觀。告知書簽名簡化不易辨識。
七、外3科
1． **報告、醫囑查對完整。
2． 護記中有錯字，部分翻頁無日期，個別**字跡潦草不易辨識。
3． 首次護記重點內容欠完整，胃腸減壓未描述，無相關護理措施及觀察要點。
4． 連續性稍差無引流物的描述。
5． 使用特殊藥物（異丙嗪）後無療效觀察。
6． 離院責任書及評估單診斷欄填寫不全。
八、外1科
1． **報告、醫囑查對完整。
2． 首次護記入量漏記50%葡萄糖100ml口服，文字描述口服10%葡萄糖，實際無此醫囑。
3． 首次護記無**簽名。
4． q1h監測血糖，護記和血糖記錄單均漏記1次。
5． 護記中對頭部損傷凹陷處及血腫無描述及相關護理措施。
6． 患者意識障礙程度加深無文字描述。
7． 留置尿管無注意事項交待，無尿液引流情況，顏色、量等的記錄。
8． 描述欠準確，如：記「已行基礎護理」，內容太寬泛，無具體實施內容。
9． 患者入院時上肢肌力2級，下肢肌力0級，在整個護記中無肌力變化的描述，且評估單入院方式為「扶入」，病程記錄為「平車」，不符合病員實際病情，不客觀。
10．護記中藥名紀錄欠準確，簡寫為「多抗」，醫囑中無法查詢此藥。
護理查房制度
一 護理行政查房 1.由護理部主任主持，科 長 護理部幹事參加，每月一次，有專題內容，重點檢查有關護理管理工作質量，崗位責任制 規章制度執 況，服務態度及護理工作計畫貫徹執行及護理教學情況。2.護理部主任定期到病區或門 急診檢查科 長 區 長崗位職責落實情況。3.護理查房 由科 長主持，每月一次，有...
護理查房制度
1 護理業務查房 參照醫師 查房制度，上級 對下級 護理患者的情況進行護理查房。1 護理查房主要物件 新收危重患者 手術患者 住院期間患者發生病情變化或口頭 書面通知病重 病危 特殊檢查 患者 院外帶入 期以上壓瘡 院內發生壓瘡 診斷未明確或護理效果不佳的患者 潛在安全意外事件 如跌倒 墜床 走失 ...
護理查房制度
護理查房是護理管理中評價護理程式實施效果最基本 最重要的方法。其目的是通過查房，督促 深入了解病情 觀察病情，提高 發現問題 解決問題的能力，指導 應用護理程式為傷病員實施全面的 全程的護理。一 護理查房內容 一 科室責任制護理落實情況 護理人員儀表儀容 服務態度及護理工作計畫落實 護理教學訓練等。...