體外迴圈及術中監護
一、體外迴圈的概念
體外迴圈（extracorporealcirculation）是利用特殊人工裝置將回心靜脈血引出體外，進行氣體交換、調節溫度和過濾後，輸回體內動脈的生命支援技術。
由於特殊人工裝置取代了人體心肺功能，又稱為心肺轉流（cadiopulmonary bypass），這種人工裝置稱為人工心肺機（artificial heart-lung machine）。
二、心肺轉流的術中監護
由於心肺轉流對機體的影響極大，因此需密切監測各項生命體徵、血氣和電解質等。
1.體溫體溫的監測至關重要，術中常規持續監測鼻咽溫、肛溫、血液溫度和水溫，必要時監測四肢末梢溫度和心肌溫度。一般要求水溫與血溫的溫差小於10℃，停止轉流前要求復溫良好，肛溫大於35.
5℃，鼻咽溫大於36.5℃。
2.血壓在轉流中需持續監測動脈血壓，一般採用橈動脈或股動脈插管進行直接監測，在轉流中測得值為平均壓。一般**維持在50～80mmhg ，小兒30～70mmhg。
3.中心靜脈壓通常中心靜脈壓是指右心房的壓力，一般可用靠近右心房的腔靜脈壓力表示，通過監測中心靜脈壓，可以了解有效迴圈血量，判斷右心功能。
4.尿量由於預充中的血液稀釋，通常尿量較多，不少於1ml/kgh。
5.血氣分析和電解質的監測在心肺轉流中，需密切監測血氣分析和電解質的變化。在電解質的監測中，尤其要注意血鉀的水平，因其過高或過低常可導致心律失常或心臟復跳困難。
6.其它監測在心肺轉流中，還要注意監測啟用全血凝血時間（act）等。 正常值90~130秒，是監測肝素抗凝效能的指標。體外迴圈時，應維持act500~600秒。
第二節心臟外科術後監護
心臟外科手術種類繁多而複雜，加之心肺轉流和低溫麻醉的影響，以及手術本身對心臟的損傷，術後往往出現複雜的病理生理變化，因此術後監護是至關重要。
一、體溫
由於術中低溫麻醉的影響和心肺轉流中產生的炎性介質的作用，病人術後回到監護室後多數會出現體溫的變化。
1.保暖採用術中低溫麻醉的病人，在手術心肺轉流結束復溫時，一般將肛溫恢復至36℃左右。進入icu後，由於末梢迴圈未完全開放，往往會出現四肢溫度偏低。
因此，病人回到icu前，應備好保暖裝置，如熱水袋、電熱毯，必要時備暖箱。尤其要注意四肢末梢的保暖。當肛溫恢復至38℃時，即可停止保暖。
2.降溫當病人體溫恢復以後，由於心肺轉流中炎性介質的作用，病人多數會出現體溫公升高。當肛溫高於38.5℃時，應開始給予降溫處理，禁用阿司匹林降溫、禁擦拭肢體末端。
3.注意四肢末梢的溫度當肛溫正常而四肢末梢溫度較低時，往往預示末梢迴圈不良，是應用血管擴張藥物的指徵。一般肛溫與四肢末梢的溫度相差不超過0.5℃。
二、迴圈系統的監護
心臟直視手術後的病人，早期可出現有效迴圈血量的不足、心肌損害和外周血管阻力的改變等。
1．血壓監護血壓是評價迴圈系統功能的重要指標，術後早期需進行持續監測。 臨床上常採用有創血壓監測或無創血壓監測。
（1）高血壓：原因如麻醉和心肺轉流的影響，術後早期的麻醉初醒狀態、低體溫所致的外周血管阻力增加、低氧血症、高碳酸血症、容量負荷增加、應用正性肌力藥物過多等，以及某些疾病本身因素，均可導致血壓公升高。
（2）低血壓：原因： 血容量不足是最常見的原因；心肌收縮力下降、心功能不全；心包填塞也是心臟手術後血壓下降的常見原因，主要表現為原本較多的引流液突然減少甚至消失，中心靜脈壓進行性公升高而血壓持續下降、脈壓減小，尿量減少；各種型別的心律失常；其它藥物影響、酸鹼失衡等，也可以導致血壓下降。
2．心電監測心臟外科術後容易發生各種型別的心律失常。
在心臟外科術後，心率的監測也非常重要。心率過快或過慢都可影響心排血量，正常**應維持在80～100次/min，嬰幼兒100～160次/min，兒童80～140次/min。
3．中心靜脈壓心臟外科術後要常規監測中心靜脈壓，一般採用上腔或下腔靜脈的壓力，以判斷右心功能、迴圈負荷和有無心包填塞。
4．末梢迴圈**和四肢末梢的溫度、濕度、顏色和彈性及毛細血管的充盈度可以反應外周迴圈狀態，因此應密切觀察。當四肢末梢的溫度與肛溫之差》0.5℃時，應考慮末梢迴圈不良。
三、呼吸系統的監護與管理
（一）呼吸系統的監測
1.注意觀察呼吸頻率、幅度、胸廓運動、自主呼吸情況、有無呼吸困難、缺氧等表現。
2.血氣分析心臟外科手術後的病人早期要定時監測血氣分析，尤其是實施輔助通氣的病人。主要監測專案pao2、paco2、sao2、be、血液ph值等。
3.經皮血氧飽和度監測通過脈氧儀持續監測血氧飽和度，使用簡便，無創傷，但不能完全代替血氣分析中的sao2。
（二）呼吸道的管理
1．確定位置，妥善固定病人返回icu後，**首先與麻醉師一起檢查氣管插管的位置是否正確，聽診兩肺呼吸音是否對稱、清晰，測量並記錄氣管插管距離門齒的距離。之後檢查氣管插管固定是否牢固，必要時用繃帶等物品固定於頸部，注意鬆緊適度。然後與呼吸機連線，進行機械通氣。
如果病人躁動，不能耐受，可遵醫囑給予鎮靜劑，常用藥物有嗎啡0.1～0.2mg/（kg.
次）。2．保持呼吸道通暢一般病人返回icu，迴圈功能穩定後，即可進行吸痰，一般每2～3小時一次，每次吸痰都要觀察並記錄痰液的量、顏色、性質和粘稠度。在吸痰過程中注意密切觀察心率、心律、血壓等變化，如有異常則立即停止吸痰。注意吸痰時先進行氣管插管內吸引，再進行口腔和鼻咽部的吸引，切忌順序倒置。
3．氣管插管的拔除當病人神志清醒，呼吸平穩，迴圈功能穩定，無其它嚴重併發症時，可考慮停止機械通氣，拔除氣管插管。
四、中樞神經系統的監護
1.意識觀察並記錄意識是否正常，神志是否清醒及障礙的程度，有意識障礙時，病人可表現為煩躁、興奮、譫語，嚴重時可發生昏迷。
2.生命體徵密切觀察呼吸、脈博、體溫、血壓等的改變。如病人出現不明原因的血壓公升高、噁心、嘔吐、呼吸節律改變，應警惕顱內壓的公升高。
3.瞳孔病人術後回到icu，**應立即檢查並記錄病人的瞳孔大小、形狀、對光反應及是否對稱等，如出現兩側瞳孔不等大、不等圓或光反射消失，應注意腦損害的可能。
4.生理及病理反射應定時檢查各種生理反射是否存在，有無異常。
五、出凝血狀況的監測
1.嚴密觀察心包和縱隔引流液的性質和引流量，定時擠壓引流管，保持引流管的通暢。兩種觀察方法：
a:小於4ml/h/kg，連續觀察3小時b:體重大者不超過200ml/h，連續觀察3小時
2.啟用全血凝血時間（act）監測術後早期定時監測act的變化，1～2次/d，以判斷肝素中和情況及有無肝素反跳發生，act<130秒。
3.瓣膜置換手術後使用華法林等抗凝劑時，要監測凝血酶原時間、活動度及標準化比值（inr），以判斷用量的準確性和藥效。
六、腎功能監測
體外迴圈病人術後約20％～30％的會出現血肌酐的公升高，絕大多數為腎前性，其中1％～2％可出現嚴重的急性腎功能不全。發生嚴重腎功能不全的病人，死亡率可高達30％～50％。因此，術後應密切監測腎功能。
1.尿量包括每小時尿量和24小時累計尿量，並及時準確地進行記錄。引起尿量減少的常見原因有：
（1）有效迴圈血量不足：列舉臨床例項
（2）低心排血量：術後低心排血量導致腎臟灌注不足，也是導致尿量減少的重要因素。
（3）外周迴圈不良：外周血管尤其是腎血管的收縮甚至痙攣也可導致尿量的減少。
2.尿比重的監測正常尿液的比重為1.012～1.
025，體外迴圈手術後由於稀釋性利尿和大量利尿劑的應用，可使尿比重有所下降，但一般不低於1.010。如尿量減少且尿比重低於1.
010，應考慮急性腎功能不全。如尿比重超過1.025，則應考慮效迴圈血量不足。
3.尿色
七、水、電解質的監測
體外迴圈手術後由於心肺轉流、低溫、麻醉、手術創傷、輸血、機械通氣等等因素，容易發生水、電解質紊亂。
1.體液失衡維持出入量的平衡是保證良好迴圈功能的基礎。術後早期外周血管收縮，隨著體溫復公升和外周血管的擴張，可出現有效迴圈血量不足；而後期，由於大量輸液、輸血等，又容易導致有效迴圈血量過多，使心臟前負荷增加，加重心臟負擔。
因此，術後要嚴格觀察記錄出入量，根據引流量、尿量、中心靜脈壓、心率、血壓等變化來確定輸液量和輸液速度，保證體液的平衡。
2.低血鉀
低血鉀是心臟外科手術後最常見的電解質紊亂之一，其發生與術前長期應用利尿劑，術中或術後早期尿量較多及體外迴圈中血液稀釋、鹼中毒等因素有關，在術後早期更為常見。低血鉀容易誘發心律失常，尤其是室性心律失常術後早期血鉀水平在30min內就可有很大變化，因此要及時反覆檢查，密切監測血鉀。
補鉀量的計算：補鉀量（氯化鉀，mmol/l）＝（正常血鉀值－測得血鉀值）×0.3×體重（kg），正常值一般取4.5 mmol/l。
3.高血鉀體外迴圈手術後的急性腎功能不全、體外迴圈術中高鉀心臟停搏液用量較大、紅細胞破壞、嚴重組織缺血或損傷造成細胞內鉀的釋放等因素均可引起術後高血鉀。因此，當血鉀公升高時，應及時處理。
一般輕度高血鉀(5.5～6.0mmo1/l)，腎功能尚好時，應用利尿劑即可以緩解。
重度高血鉀(＞6.0mmol/l)，則需要立即處理：①立即靜脈注射葡萄糖和胰島素（按每25g糖加入胰島素5u的劑量，溶入50％葡萄糖液靜脈點滴），以促進鉀離子向細胞內轉移；②緩慢靜脈注射葡萄糖酸鈣0.
5～1.0g，以對抗鉀離子；③糾正酸中毒，給予5％nahco3；④利尿。
4.低血鈣血清鈣的正常值為 2.25～2.
75mmol/l，體外迴圈術後，低血鈣的發生與體外迴圈中血液的稀釋、輸入較多庫存血及鹼中毒有關，低血鈣以預防為主，每輸入庫血1000ml，即靜脈補鈣1g，一般使用10％葡萄糖酸鈣10m1經中心靜脈緩慢注射。注射時注意速度不能過快，一般於20分鐘內注射完畢。
八、酸鹼平衡的監測
1.代謝性酸中毒控制性休克
2.代謝性鹼中毒心臟外科術後的代謝性鹼中毒多與低血鉀有關。
3.呼吸性酸中毒
4.呼吸性鹼中毒
九、胃腸功能監測
應激性潰瘍臨床表現為上消化道出血，根據出血量不同而呈現不同的表現。
應激性潰瘍的**應以積極**原發病為主，同時使用胃粘膜保護藥物和止血。**要密切觀察胃液的顏色、量與性質並記錄。
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