普外科業務學習記錄
時間主持人
2023年7月21日
下午:16：00—17：00
地點主講人
xx副主任醫師
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甲亢手術後甲狀腺危象的預防與處理
甲狀腺危象（thyroidstorm）是由於大量的甲狀腺激素釋放入血而引起的，多發生在術後12～36h，起病急、發展快、病死率高，常表現為發熱，心律失常，神經系統症狀等。甲狀腺危象(thyroidstorm)作為內分泌急症之一很少見，病死率高達20％以上。一直以來，全球範圍內沒有統一的明確的診斷標準，所以很難準確判定甲狀腺危象的發生。
對中度以上的甲亢，手術仍是最常用而且有效的**方法，能使90％～95％的病人獲得痊癒，但尚存不足之處，術後可能發生甲狀腺危象，是甲亢術後最嚴重的併發症和死因之一。
1甲狀腺危象的臨床表現和診斷標準
甲狀腺術後發生甲狀腺危象時常常表現為：(1)發熱。常表現為高熱（超過39°c），**潮紅，伴有大汗淋漓。
但也可表現低溫，此種型別的甲狀腺危象很少見，發生後很容易被忽視，後果非常嚴重。（2）心血管異常。心動過速，最常表現為竇性心動過速，心率》120次／分，也可以表現為室上性心律失常。
脈壓差增大，嚴重時出現心衰或休克。（3）中樞神經系統功能障礙。神經系統表現為躁動、興奮、煩躁、譫妄、焦慮、精神錯亂、恍惚，嚴重患者出現昏迷。
（4）胃腸道功能紊亂。如嘔吐、腹瀉、絞窄性腸梗阻、急性腹膜炎等，部分患者可有黃疸或肝損傷，嚴重時脫水而休克。臨床懷疑發生甲狀腺危象時，應積極**，同時進行實驗室檢查。
可表現為血糖輕度公升高；電解質可以表現為正常；肝功能紊亂，乳酸脫氫酶公升高、天門冬氨酸轉移酶公升高、膽紅素公升高；白細胞數量公升高、在不伴有感染的情況下也可能出現輕度核左移。為了更加明確甲狀腺危象的發生，可參照甲狀腺危象診斷量表（theburch-wartofskyscore，見表一）進行評
1分。超過45分，表明發生了甲狀腺危象。筆者認為，不能完全依賴此量表做出甲狀腺危象的診斷，不僅存在患者個體機體的反應差異，醫師的臨床經驗也會影響疾病的診斷和**。
2甲狀腺危象的發生機制
至於甲狀腺手術後為何發生甲狀腺危象，機制尚未完全明確，可能與以下幾個因素有關：(1)血迴圈中高水平的甲狀腺激素。術前患有甲狀腺功能亢進的患者，血清中會存在過量的甲狀腺激素，在手術應激的情況下，機體對甲狀腺激素敏感度提高，術後很容易發生甲狀腺危象。
（2）血清中甲狀腺激素水平的迅速增高。術後甲狀腺激素水平的迅速公升高比血清中本已存在的甲狀腺激素的絕對值處於高水平更有意義。甲狀腺術後血清中甲狀腺激素迅速聚集，一方面是由於手術過程中甲狀腺激素的過多大量釋放造成的，另一方面也可能是因為血清中大量結合甲狀腺激素轉化為游離的甲狀腺激素造成的。
游離的甲狀腺素很容易進入外周組織，產生可能危及生命的高代謝狀態，提高神經系統的興奮性。（3）交感神經系統興奮。已經證實交感神經系統與甲狀腺危象發病有關。
甲狀腺危象時表現的症狀和體徵、生理變化與血液中兒茶酚胺增多和β受體激動有明確的關係。儘管有時血清中兒茶酚胺的水平在正常範圍內，但是甲狀腺素可通過改變腎上腺素受體的表達來改變組織對兒茶酚胺的敏感性。（4）細胞對甲狀腺激素反應性的公升高。
在甲狀腺危象發病時，細胞的反應性明顯公升高可能與低氧，低血容量，乳酸中毒有關。
3術後發生甲狀腺危象的原因及預防措施
至於術後甲狀腺危象產生原因並不明確，筆者認為可能與下列因素有關：（1）術前準備不足，甲亢症狀未能很好地控制便手術。（2）手術的應激反應使兒茶酚胺大量釋放，交感神經系統興奮性增強。
（3）手術時間過長、術中操作動作粗暴、過多擠壓，使大量的甲狀腺素進入血液。（4）原有基礎疾病。患有心腦血管疾病，肝功能不全等基礎病的病人，血液動力學發生改變，術後發生甲狀腺危象的機率公升高，均會影響下丘腦對甲狀腺的正常調節而產生甲狀腺素分泌異常，造成體內甲狀腺素的濃度不平穩。
甲狀腺危象應該以預防為主，充分而完善的術前準備，規範而細緻的術中操作，嚴密觀察術後病情，合理的術後處理是預防術後甲狀腺危象的關鍵。同時，術後密切觀察患者的生命體徵變化，及時發現甲狀腺危象的先兆特徵，可以挽救患者的生命，降低病死率。甲狀腺危象的預防：
（1）充分的術前準備。術前口服複方碘溶液(碘濃度5%)，5滴／次，
23次／d，開始，逐日每次遞增1滴至15滴，維持l～3d。至手術當日術前1h再次服藥15滴。該溶液抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白的分解，可迅速抑制甲狀腺素(th)的釋放，維持體內有效碘的含量，避免部分患者術後因疼痛而拒絕服藥或不能服藥而使碘的作用突然中斷誘發甲狀腺危象。
也可口服抗甲狀腺藥物如丙硫氧嘧啶(ptu)等控制甲狀腺症狀，也合併應用心得安，採取綜合**方法，將病人基礎代謝率降至正常範圍後再手術**。（2)術中在手術時間超過1h後，可常規給予地塞公尺松10mg或氫化可的松100mg靜脈滴注，不僅可以起到保持內環境穩定和抗水腫作用，並且補充了體內所需激素，預防急性呼吸道窒息和發生甲狀腺危象。（3）術後採取對症**，特別是對於患有基礎病如高血壓和糖尿病患者，應給予降壓和降糖**，將血壓控制在140／85mmhg(1mmhg=0〃133kpa)以下為宜。
地塞公尺松10～20mg或氫化可的松100～200mg靜脈滴注，次日再靜脈滴注上述藥物的半量，術後48h停用。繼續服用複方碘溶液，15滴／次，3次／d，逐日每次遞減1滴，維持5d，服用心得安患者術後繼續用藥1周，劑量與術前相同，20mg／次，3次／d，使其基礎代謝率(bmr)達到正常或基本正常，隨後逐漸減量。有文獻報道，如果患者出現低體溫，有必要進行積極**，因為這種情況下往往預示著更加嚴重的甲狀腺危象發生。
甲狀腺危象症狀可出現脈搏快而弱、脈壓小、血壓下降，最後發展到血壓不易測到，出現心率減慢甚至休克等情況。同時，嚴密感觀測患者的生命體徵變化，每15～30分鐘測量生命體徵1次。4甲狀腺危象的**術後預防性用藥後，一般不會發生甲狀腺危象，一旦確定甲狀腺危象的診斷，應立即採取聯合**措施。
4.1迅速抑制甲狀腺激素的合成：首選丙硫氧嘧啶(ptu)，因ptu不僅可以抑制甲狀腺激素的合成，大劑量時還能抑制外周織織中的t4轉化為生物活性強的t3。
ptu每天劑量1200～1500mg。首次ptu600mg，以後200～250mg每6～8h1次，口服給藥，待症狀緩解後減至一般**劑量。如果沒有ptu或著患者對ptu過敏，也可以使用甲巰咪唑，每天120mg，每4h服用20mg。
但是甲巰咪唑沒有抑制t4向t3轉化的作用。4.2阻止甲狀腺激素的釋放：
在ptu應用1h後，可以應用碘化物。延遲使用碘劑主要是因為給抗甲狀腺藥物一定的時間抑制甲狀腺激素合成，否則可能因為碘的增加而增強甲狀腺激素的合成，可能加重危象。在足量給予ptu後服用複方碘溶液(碘濃度5%)5滴,每6～8h1次，口服，以後視病情逐漸減量，一般應用3～7d。
4.3應用大劑量β受體阻滯劑抑制甲狀腺激素的外周作用：心得安，是目前b受體阻
3滯劑選擇的代表藥物，有效改善顫抖，煩躁不安，焦慮，心悸，興奮、易激惹、腹瀉、發熱和大汗等症狀。另外乙個應用b受體阻滯劑的原因是它能夠阻止外周血中t4向t3的轉化。一般常規應用心得安20～40mg、每6～8h一次，口服。
充血性心力衰竭患者要在中心靜脈壓的監測下慎重使用。甲狀腺危象時發生的心衰是典型的高排出量的充血性心衰，此時機體對β受體阻滯劑反應敏感，因此如果懷疑心衰時，應用β受體阻滯劑應非常謹慎。一般靜脈給藥1～2mg，10～15分鐘重複使用，直到症狀為止。
也可應用腎上腺素能阻滯劑利血平減慢心率和抑制中樞神經系統的作用。利血平1～2mg口服，用藥4-8小時後甲狀腺危象症狀有所緩解。
4.4積極**原發病和消除誘發因素：如果患者合併有高血壓，糖尿病，冠心病等，術後積極**，防止血壓過高，血糖波動，心臟損害加重，降低甲狀腺危象的危險性，致死率。
如果有感染，建議使用廣譜抗生素，待細菌培養結果回報再選擇針對性的抗生素。
4.5糖皮質激素**：糖皮質激素不僅可以糾正相對的腎上腺皮質功能不足、抑制免疫反應，也可以阻斷t4向t3的轉化，拮抗過多的甲狀腺激素的反應，還能補充體內所需激素，起到預防急性呼吸道窒息的作用.
氫化可的松50～100mg加入5％～10％葡萄糖溶液靜脈滴
注，每6～8h一次，4～5d便可看到血清t4水平明顯下降。
4.6降低或清除血漿中甲狀腺激素：常規**效果不佳時，可採用腹膜透析或血漿置換來降低高水平的迴圈t4和t3。
對於使用傳統的**方法效果不明顯的病人，體外血漿清除法不失為一種清除血漿中甲狀腺激素的好方法。一旦確定可能發生甲狀腺危象時，因為存在甲狀腺激素緩慢不完全釋放的可能，應早期行tpe**，muller建議出現神經系統症狀，開始tpe**。burch-wartofsky量表在甲狀腺危象的診斷和決定何時行tpn**時，起到重要作用。
因為它能夠在發生甲狀腺危象的關鍵時刻，持續清除血清中的甲狀腺素。也可口服消膽胺4g，每6～8h一次，主要阻斷輕中度的甲狀腺激素的肝腸迴圈，能降低迴圈中的甲狀腺激素。
4.7補液、對症、支援**:（a）由於發熱、大汗、嘔吐、腹瀉可能導致血容量不足。
需要積極補液以避免休克發生，每日補液3000～5000ml液體。如果補液不能使血壓公升高，則需要暫時使用公升壓藥物。(b)吸氧，補充能量。
因為發生甲狀腺危象的機體處於高代謝狀態，應及時補充足夠的能量底物，降低機體自身消耗，減輕組織缺氧，否則加
4重甲狀腺危象。一般使用極化液，適當補充高糖，可給病人靜點5%的葡萄糖注射液250ml，50%葡萄糖注射液60ml，氯化鉀注射液10～15ml，胰島素8～10u，視病人情況或肝腎功能而定，可再加用1～2組極化液體。（c）發熱。
發熱時可以採用藥物降溫或物理降溫，藥物最好選擇對乙醯氨基酚。考慮退熱**時避免應用阿司匹林，因為阿司匹林降低甲狀腺素的結和，增加血清中ft3、ft4的的水平，外周組織攝取更多的甲狀腺激素，可應用對乙醯氨基酚，因為它沒有前述的負作用。也可以脫去病人衣服，物理降溫，吹風扇。
必要時行人工冬眠，氯丙嗪，異丙嗪半量肌注，保護腦細胞。（d）心電監測。甲狀腺手術術後的病人發生甲狀腺危象時，可能出現心律失常，房顫是最常發生的尤其是高齡患者，也可能發生房速或房早，直到甲狀腺素的水平被控制住，傳統的控制心室率的方法可能無明顯效果。
經過以上的處理多數甲狀腺危象患者會在12～24h病情得到明顯改善。
雖然術後發生甲狀腺危象非常凶險，但如果常規預防性用藥，應該可以避免甲狀腺危象的發生。一旦發現甲狀腺危象的前兆和發生甲狀腺危象，立即採取綜合**措施，結合病人個體實際情況，控制甲狀腺危象的發生。作為專科醫生，應明確、全面掌握甲狀腺危象的發生機制，臨床表現，預防和**措施，減少其發生率，致死率。5
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