心腦保護，arb肩負新使命-2010更新指南進一步確立arb在器官保護中
的重要地位
**:國際迴圈作者：霍勇
單位：北京大學第一醫院入站時間：2011-03-14 23:31:00
卒中一級預防，arb功不可沒
高血壓是腦梗死和顱內出血（ich）的主要可控危險因素之一。血壓與卒中風險之間存在顯著的持續性、高階式、獨立、**性和**學的強相關性，高血壓患者發生卒中的相對危險度（rr）高達8.0；而有效降壓可使卒中的rr降低32%。
因此，有效控制血壓對預防卒中的重要性不言而喻。2023年《aha/asa卒中一級預防指南》明確建議：血壓控制目標值為收縮壓<140 mm hg、舒張壓<90 mm hg，這一水平與較低的卒中和cv事件風險相關；合併糖尿病或腎臟疾病的患者，血壓目標值為<130/80mmhg（i/a）。
糖尿病已被認定為冠心病的等危症，不僅增加患者對動脈粥樣硬化的易感性，而且公升高致動脈硬化危險因素的患病率，尤其是高血壓和血脂紊亂。研究證實，積極控制血壓可顯著降低高血壓合併糖尿病患者的卒中風險。在2型糖尿病患者中進行的ukpds試驗中，強化降壓（**後平均血壓144/82 mm hg）與標準降壓（**後平均血壓154/87 mm hg）相比，使卒
中風險降低達44%（p=0.013）。life研究在9193例原發性高血壓（160~200/95~115 mm hg）合併左室肥厚的患者中比較了arb製劑氯沙坦和β受體阻滯劑阿替洛爾的療效。
2組血壓下降幅度相近；在1195例合併糖尿病患者亞組中（圖1），氯沙坦組主要血管事件發生率顯著降低24%（rr 0.76；p=0.031）；卒中風險下降21%（rr 0.
79），雖然由於發生事件病例數較少而未達到統計學差異，但降低卒中風險的獲益趨勢顯而易見。2023年《aha/asa卒中一級預防指南》推薦：高血壓合併糖尿病患者應接受acei或arb**（i/a）。
life研究結果無疑為這一推薦提供了重量級證據。
房顫上游**，arb嶄露頭角
上游**可預防或延緩與高血壓、hf或炎症（如心臟外科手術後）相關的心肌重構，從而阻止新發房顫（一級預防）或房顫**以及進展為永久性房顫（二級預防）。raas阻斷劑、他汀和ω-3多不飽和脂肪酸是目
前常用的房顫上游**藥物。
1.房顫一級預防，life研究奠定證據基礎
在房顫一級預防領域，；薈萃分析顯示，acei和arb**與房顫風險顯著降低30%~48%相關。在高血壓人群中，迄今僅有1項薈萃分析顯示acei/arb**使發作性房顫的rr顯著降低25%，%（6.8 vs.
10.1/1000患者年）的獲益所驅動（圖2）。基於此，2023年《esc房顫管理指南》作出對上游**作為房顫一級預防的推薦：
應考慮使用acei和arb用於高血壓、尤其是合併左室肥厚的患者，預防新發房顫（iia/b）。life研究再次為指南的制定和更新發揮了推動作用。
2.房顫患者cv終點獲益，life證據具有唯一性
此外，life研究還發現，與阿替洛爾相比，氯沙坦**改善了房顫亞組患者的主要cv結局。主要復合終點（cv死亡、卒中、心肌梗死「mi」）發生率降低達42%；單一事件終點cv死亡率降低42%，卒中減少45%，並呈現降低全因死亡率的趨勢。而value、gissi-af及activei等試驗均未能證實arb**較其他活性藥物或安慰劑改善cv結局。
氯沙坦對房顫的預防及結局的改善是否具有特殊益處，值得進一步研究。
防治心力衰竭，arb前景光明
有cv危險因素的患者同時面臨hf風險。雖然hf是進展性疾病，當前**技術能夠做到穩定甚至逆轉病情，從左室重構和功能不全進展至hf的病理生理程序可以通過干預而避免，延長輕-中度左室功能不全患者的生存期已成為可能。acei/arb、β受體阻滯劑和心臟再同步化**（crt）可
延緩或部分逆轉心肌重構。
2010《hfsa心力衰竭實踐指南》對hf預防和**中raas阻斷劑的應用做出了詳細推薦。acei仍是高危（冠心病、周圍動脈疾病或卒中，以及合併糖尿病和其他主要危險因素、糖尿病合併吸菸或微量白蛋白尿）患者hf預防的首選（a級證據）。在無症狀左室功能不全（alvd，左室射血分數［ef］<40%但無hf臨床症狀和體徵）患者中，推薦應用acei（a級證據）或arb用於因咳嗽或血管性水腫而不耐受acei的者（c級證據），對控制危險因素和預防及延緩心室重構進展有重要價值。
對ef≤40%的hf患者，建議常規使用acei；因咳嗽不能耐受acei者，使用arb（a級證據）；對acei****現血管性水腫的患者應考慮arb（b級證據）；而對mi後hf（a級證據）和ef降低的慢性hf（b級證據），考慮以arb而非acei作為起始**；對已接受acei和β受體阻滯劑的最佳聯合**而症狀仍持續或進展惡化，考慮加入arb（a級證據）。對於ef正常的hf，若無其他藥物的特定適應證，應考慮給予arb或acei（c級證據）；所有合併症狀性動脈粥樣硬化或糖尿病和一項其他危險因素的患者，均應考慮使用acei（c級證據），不耐受acei者應考慮arb（c級證據）。
elite和optimaal試驗分別為評估arb在慢性hf和mi後hf**中療效的首項研究，均證實arb氯沙坦（50mg/d）與acei卡托普利療效相當。而2023年aha科學年會上公布的heaal研究表明，氯沙坦150 mg/d較50mg/d進一步顯著降低nyha ii-iv級、左室ef≤40%且不能耐受acei**的hf患者（n=3834）主要終點事件（hf住院或死亡復合終點）風險10%
（p=0.027）（圖3）；且heaal試驗中大部分患者已接受β受體阻滯劑（72%）**，這一比例遠高於既往的vel-heft（38%）和charm研究（55%），因此這一額外獲益更顯可貴，也為未來arb和acei在hf領域的對照研究提供了重要啟示。
小結2023年三大指南進一步肯定了arb在卒中一級預防、房顫上游**和hf防治中的重要價值，並對其應用指徵作出了詳細界定，進一步確立了arb在心腦保護中的重要地位。
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