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作者：姚志敏,姜哲,吳仁植,朱錦智作者單位：大慶市人民醫院,163316
【摘要】目的討論多發性上尿路結石的**。方法根據患者臨床表現結合檢查結果進行診斷並**。結論多發性上尿路結石在臨床上較難處理，既難以將結石取淨，**後結石又易**，在**時可根據具體情況選擇行保守排石**、單獨eswl**、eswl和pcnl聯合**、開放性手術或開放性手術結合eswl或pcnl**。
【關鍵詞】多發性上尿路結石,**一診斷
多發性上尿路結石是指上尿路存在2個以上結石，主要包括以下幾種情況：①一側腎內有超過2個結石;②一側輸尿管內有超過2個結石;③同側腎和輸尿管內各有1個以上結石;④雙側腎臟或雙側輸尿管，或一側腎臟與對側輸尿管內各有1個以上結石;多發性上尿路結石的診斷一般不難，通過病史、體格檢查和必要的影像學檢查、化驗檢查，大多可以確診。但在診斷結石的同時還應了解結石的大小、數目、形態、部位、有無梗阻和感染、雙側腎功能情況、以便綜合制定科學的**方案。
二**多發性上尿路結石在臨床上較難處理，既難以將結石取淨，**後結石又易**，在**時可根據具體情況選擇行保守排石**、單獨eswl**、eswl和pcnl聯合**、開放性手術或開放性手術結合eswl或pcnl**。一般可首選eswl，尤其是對於手術**較難取淨的腎結石，eswl有明顯的優勢，可以將結石逐個擊碎，但應特別注意制定最合理的碎石順序。eswl**多發性結石時工作電壓以不超過9kv為宜，衝擊次數可適當增加，最多可達4000～4500次，**間隔最短不能少於1周。
對於較大的結石，在衝擊600次後可每問隔500次調整一次衝擊波進入方向，以改變結石的受力方向，使碎石屑粗細均勻。若為多發性陰性結石則應於碎石前行逆行腎盂造影並留置雙j管，待結石完全排淨後拔除。但是，eswl**後均有殘存結石，因此，如果有梗阻等排石不利因素存在則有可能發生碎石屑留存，此時應配合經皮腎穿刺沖洗、體位引流或pcnl**。
1.一側腎內多發性結石
eswl：應特別注意碎石順序。通常先碎較小結石，後碎較大結石，因為較大結石粉碎後產生的顆粒可能掩蓋小結石而使後者定位困難。
從解剖位置上考慮，則應先碎靠近腎盂出口處的結石，後碎遠離出口處的結石，以利於尿液引流及結石排
出。而腎盞內結石應先碎下盞結石，而後中盞結石，最後碎上盞結石。2.一側輸尿管內多發性結石
**時應小心，防止1個結石去除後，其他結石發生移動甚至返回腎臟內。(1)eswl：通常先衝擊近端結石，因為輸尿管近端多有擴張積水，結石較容易粉碎。
(2)eswl效果不佳時，可逆行經輸尿管鏡碎石取石。如果結石返回腎臟，則在輸尿管內留置雙j管或輸尿管支架管，再考慮行eswl和pcnl**。
(3)開放性手術：主要用於非手術**和腔內**失敗者，應特別注意結石上方的尿路是擴張的，因此防止結石的移動在開放性手術中特別重要，術前與術中均要採取適當措施加以防犯，如原則上應先取出近端結石;手術當天行結石定位檢查並且定位後患者要臥床休息;術中在結石上方固定輸尿管以免結石滑脫等。3.
同側腎和輸尿管多發性結石
(1)eswl：原則上應該先碎輸尿管結石，後碎腎結石，以迅速解除梗阻，保護腎功能。但是，如果腎結石較小而輸尿管結石較大，也可以先碎腎結石，因為腎結石多伴有不同程度的積水，相對容易擊碎，而且如果先碎輸尿管結石，部分碎石屑可能會回流腎臟，容易與原有腎結石混淆而給腎結石的定位帶來困難。
(2)對於腎多發性結石可採用pcnl聯合eswl**，一般應先作pcnl，通過腎鏡用超聲或液電碎石將腎盂內結石盡可能取出，腎盞內的遺留結石在pcnl術後1周再行eswl**。有時需採用開放性手術與eswl聯合**，一般在腎盂切開取石術後2周，傷口已愈且無感染時再行eswl**殘餘結石。
(3)輸尿管內多發結石有時可聯合應用逆行經輸尿管鏡碎石取石術，一次性將結石取淨。
總之，多發性結石大多需要多次碎石**，甚至需要聯合應用eswl、pcnl、經腹腔鏡手術或開放性手術等其他**方法，而且**時碎石順序十分重要，順序正確合理則碎石順利、腎功能恢復迅速且併發症少，反之則可能導致碎石困難、結石殘留、併發症發生率增加，因此應根據患者雙側腎功能的情況、結石的特點及患者全身情況綜合制定**方案。同時，**多發性結石療程長，費用高，應及時向患者講明**方案和難度，幫助其克服急躁心理，積極**。此外，**多發性結石時還要特別注意產生結石的原因，在**前和**期間進行詳細、全面的相關檢查，爭取查明結石產生的**和誘因，以便針對**採取相應的**措施，有效避免**後結石**。
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