（五）醫院感染管理(25分)
評價指標
評價方法
評分細則
未設定獨立的醫院感染管理部門，不得分；職責不明確，扣0.5分；感染管理部門負責人不具有副高階以上專業技術職務任職資格，扣0.5分；未定期召開工作會議，扣0.
5分。無相關規章制度，或評審前3年內有重大醫院感染責任事件，不得分；未按照制度和流程落實監督檢查並記錄，扣1分；無持續改進措施，扣1分。未開展全員培訓，不得分；不知曉相關知識，每人扣0.
5分。專職人員或監測設施配備不符合規定，扣1分；醫院感染監測不符合要求，扣0.5分；無監測記錄與分析報告，扣0.5分。
分值3.4.5.1建立醫院感染管理組織，醫院感染控制活動符合《醫院感染管理辦法》等規章要求，並與醫院功能和任務及臨床工作相匹配。（3分）
3.4.5.
1.1依據《醫院感染管查閱相關資料。理辦法》建立醫院感染管理組織，負責醫院感染管理工作。
3.4.5.
1.2制定相應的規章制度及工作流程，在醫療服務中落實醫院感染的預防與控制措施。
查閱相關資料。12
3.4.5.2開展醫院感染防控知識的培訓與教育。（2分）查閱評審前3年相關資料，並現
場考核2名人員。
3.4.5.
3按照《醫院感3.4.5.
3.1醫院感染專職人員查閱相關資料。染監測規範》，監測重和監測設施配備符合要求，開點環節、重點人群與高展目標性監測、全院綜合性監危險因素，採用監控指測。
標管理，控制並降低醫院感染風險。（5分）22
3.4.5.
3.2開展重點環節、重查閱相關資料，並實地考查。點人群與高危險因素的監測。
重點部門（手術室、icu、產房、**室、內鏡室、血透室、導管室等）分割槽、布局符合院感要求。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、**軟組織等主要部位感染有具體預防控制措施並實施。
3.4.5.3.3制定醫院感染暴發查閱相關資料。報告流程與處置預案。
查閱相關資料，實地考查，並抽查2名醫務人員。
未實施對重點環節、重點人群與高危險因素的監測，不得分；對感染較高風險的科室與感染控制情況未進行風險評估，或未制定針對性的控制措施，扣1分；未制定主要部位院感預防控制措施並實施，每處扣0.5分。
2無流程與處置預案，不得分；未按要求上報醫院感染暴發事件，扣0.5分。
13.4.5.4執行《醫務人員手衛生規範》，實施依從性監管與改進活動。（2分）
無手衛生知識與技能的培訓記錄，扣0.5分；手衛生設施種類、數量、安置的位置、手衛生用品等不符合要求，每項扣0.5分；洗手方法不正確，每人扣0.
5分；院科兩級未對手衛生規範執**況監督檢查，扣0.5分。
3.4.5.
5制定多重耐藥3.4.5.
5.1制定多重耐藥菌查閱評審前3年相關資料，並實無規章制度和防控措施，或手衛生、隔離、無菌操菌（mdr）醫院感染控制（mdr）醫院感染控制管理規地考查。作、保潔與環境消毒等多重耐藥菌控制措施不合管理的規範與程式，實範與程式，實施監管與改進。
格，不得分；未實施監管或無改進，扣1分。施監管與改進。（4分）3.
4.5.5.
2建立多部門共同參查閱評審前3年相關資料。無多部門共同參與的對多種耐藥菌管理定期聯席
與的多重耐藥菌管理合作機會制度，不得分；無牽頭部門或分工不明確，扣制。0.5分；22
23.4.5.5.3開展預防多重耐藥感染措施培訓。
3.4.5.6應用感染管理資訊與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。建立抗菌藥物合理使用的管理組織，制定管
理制度。（2分）
3.4.5.
7消毒工作符合3.4.5.
7.1根據國家法規，結《醫院消毒技術規範》、合醫院的具體情況，制定全院《醫院消毒**中心清和不同部門（如手術室、、內洗消毒及滅菌技術操作鏡室、感染性疾病科、口腔科、規範》、《醫院消毒供消毒**中心、新生兒病房、應中心清洗消毒及滅菌產房等）的消毒與隔離制度，效果監測標準》的要求；並落實到位。隔離工作符合
《醫院隔離技術規範》3.4.5.
7.2醫院消毒裝置、設的要求；醫務人員能獲施與消毒劑符合相關要求。得並正確使用符合國家3.
4.5.7.
3醫院消毒**中心標準的消毒與防護用清洗消毒及滅菌符合規範與品；重點部門、重點部標準的要求，有清洗消毒及滅位的管理符合要求。（4菌效果監測的原始記錄與報分）告。
查閱評審前3年相關資料。查閱相關資料。
未開展培訓，不得分。無管理組織與制度，不得分。12
查閱相關資料，並實地考查。
無全院及重點部門消毒與隔離制度，不得分；措施
落實不到位，每項扣0.5分；未向醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，扣1分。
2查閱相關資料，並實地考查。
裝置、設施、醫用耗材、消毒隔離相關產品與消毒劑不符合消毒規範，每項扣0.5分。
查閱近1年相關資料，並實地考無操作規範與標準，不得分；無監測原始記錄與監查。測報告，每項扣0.5分。11
3.4.5.
8醫院感染管理組織監測醫院感染危險因素、醫院感染率及其變化趨勢；根據醫院感染風險、醫院感染發病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫院感染監測結果。（3分）3.4.
5.8.1建立醫院感染監測指標體系，按照《醫院感染監測規範》（ws/t312-2009）開展監測工作並記錄，醫院感染管理組織定期（至少每季度）對監測資訊進行分析討論，對醫院感染風險、醫院感染率及其變化趨勢提出預警和改進診療流程等建議。
3.4.5.8.2按照要求上報醫院感染監測資訊。
查閱評審前3年相關資料。
未開展監測工作，不得分；未定期（至少每季度）發布醫院感染監測資訊，扣1分；未提出改進建議，扣0.5分。
2查閱近1年相關資料。未按照要求上報醫院感染監測資訊，不得分。1
二甲放射準備
放射科醫院評審目錄 軍人優先 取報告時限 地點 胸卡介入的區域標識 投照部位核對制度 普放住院部 門診住院部 工作人員個人防護制度 普放住院部 門診住院部 介入室 ct室 放療室 受檢者防護制度 普放住院部 門診住院部 介入室 ct室 放療室 介入 核對 放療 急救車 藥品 氧氣袋 血壓計 壓舌板等...
每月二甲計畫
為了提高醫療質量，保障醫療安全，以二甲評審為抓手，將二甲條款落實到實際工作中，醫院出台了系列政策及制度，對各科室 各部門制定了具體要求，其中二甲辦作為臨時監督協調部門，負責對全院二甲工作的監督檢查，現將每月工作進行安排如下 一 工作重點及方式 1 以二甲核心條款及重點科室作為檢查反饋的重點。2 聯合...
創二甲表態
舉全員之力，集全員之智，聚全員之心，為 二甲 複審而努力奮鬥 尊敬的各位領導 各位同事 大家好！今年十一月份萊蕪市衛生局將組織有關專家對我院進行 二甲 複審工作。在 二甲 複審過程中，我作為職能科室代表，將帶領科室職工全身心地投入評審工作，認真把握標準內涵，在技術水平上下功夫，增強凝聚力，樹立主人翁...