姓名_____ 性別___ 年齡___ 科別_____ 病室____ 床號___ 住院號
職業_____ 婚姻____ 民族___ 文化程度收集資料時間
入院時間____年月日____時___分入院方式: □步行□扶行□輪椅□平車
入院原因(主訴和簡要史
一、生理評估
t____℃ p____次/min r 次/min bp______kpa(mmhg)身高____cm 體重 kg
既往史過敏史: □無 □有(藥物食物其他
家庭史: □高血壓病 □冠心病 □遺傳病 □糖尿病 □腫瘤癲病 □精神病 □傳染病其他
意識：□清醒 □嗜睡 □意識模糊 □昏睡 □昏迷
語言：□清楚 □含糊 □語言障礙 □失語
**：顏色: □正常 □潮紅 □蒼白 □青紫 □黃染
溫度: □正常 □發紅 □發熱 □濕冷
濕度: □正常 □乾燥 □潮濕 □多汗；完整性: □完整 □皮疹 □出血點；
彈性：□好 □中 □差；水腫：□輕 □中 □重；
褥瘡:（部位面積程度：□1期 □2期 □ 3期□ 4期）；
口腔：□正常 □充血 □出血點 □糜爛潰瘍 □瘡疹, □白斑；
呼吸：方式: □自主呼吸 □機械呼吸；節律: □規則 □異常 □頻率____次/min；
深淺度: □正常 □深 □淺 ；
呼吸困難: □無 □輕度 □中度 □重度；咳嗽: □無 □有；
咳痰: □無 □易咳出 □不易咳出； 痰(顏色量性質
心律：□規則 □心律不齊心率:_______次/min
水腫: □無 □有(部位/程度
胃腸道症狀：□噁心 □嘔吐(顏色性質次數總量 )
□噯氣 □反酸 □燒灼感 □腹脹 □腹痛(部位/性質
腹部: □軟 □肌緊張 □壓痛/反跳痛 □可觸及包塊(部位/性
□腹水(腹圍_ cm)
月經: □正常 □紊亂 □痛經 □月經量過多 □絕經
疼痛: □無 □有（部位性質持續時間
疼痛程度：□0分**；□1-3分輕微痛；□4-6分比較痛；□7-9分非常痛；□10分劇痛；
視力: □正常 □遠/近視 □失明(□左 □右 □雙側)
聽力: □正常 □耳鳴 □重聽 □耳聾(□左 □右 □雙側)
觸覺: □正常 □障礙(部位
嗅覺: □正常 □減弱 □缺失
思維過程: □正常 □注意力分散 □遠/近期記憶力下降 □思維混亂
其他二、生活及自理能力評估
飲食：基本膳食: □普食 □軟食 □半流質 □流質□禁食
食慾: □正常 □增加 □亢進 d/周/月 □下降/厭食 d/周/月
近期體重變化: □無 □增加/下降 kg/ 月(原因
其他睡眠：□正常 □入睡困難 □易醒 □早醒 □多夢 □惡夢 □失眠 □需用藥入睡
休息：休息後體力是否容易恢復: □是 □否(原因
活動：活動能力: □正常 □他人幫助 □輪椅活動 □臥床(自行翻身: □是 □否)
自理: □全部 □障礙(□進食 □沐浴/衛生 □穿著/修飾 □如廁)
步態: □穩 □不穩(原因
醫療/疾病限制: □醫囑臥床 □靜脈輸液 □石膏 □牽引 □癱瘓
排洩：排便:習慣 __次/d 性狀: □正常 □便秘 □腹瀉 □失禁 □造瘻
排尿: □正常 □失禁 □瀦留 □尿管顏色_____性狀_____量_____ml/24h
嗜好：□煙 □酒 □濃茶 □咖啡
吸菸：□無 □偶爾吸菸 □經常吸菸年支/天已戒年
飲酒/酗酒：□無 □偶爾飲酒 □經常飲酒年 ml/d 已戒年
其他三、安全評估
生理安全威脅生命危險因素（疾病引起各種衰竭出血
感染併發症藥物過敏
心理安全危險因素(□自傷 □攻擊行為 □心理疾病 □人際關係緊張)
環境安全危險因素(□跌倒 □墜床 □火災 □電損傷 □意外)
四、心理、社會評估:
1、情緒狀態: □鎮靜 □易激動 □焦慮 □恐懼 □悲哀 □無反應
2、就業狀態: □固定職業 □喪失勞動力 □失業 □待業
3、溝通: □希望與更多的人交往 □語言交流障礙 □不願與人交往
4、醫療費用**: □自費 □公費 □醫療保險 □其他
5、與親友的關係: □和睦 □冷淡 □緊張
6、遇到困難最願向誰傾訴: □父母 □子女 □其他
7、入院介紹(患者知道)
□責任醫生 □責任** □病室環境 □病室制度(□查房 □用膳 □探視
□作息時間） □糞、尿常規標本留取法。
五、健康教育認知評估
宗教信仰：□無 □佛教 □**教 □天主教 □其他
對疾病的認識：□認識部□分認識 □不認識
對健康教育的需求：□有需求 □無需求
**簽名年月日
住院病人護理觀察量表分析系統 NOSIE
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