轉讓、抵押、變更用途備案表
申請人負責人
填報日期： 年月日
陝西省文化廣電新聞出版局制
申請材料：
一、申請函(加蓋公章)。包括單位名稱，所申請轉讓、抵押或者改變用途的文物保護單位的名稱、位置、式樣、格局；原有的使用用途；改變後的使用用途；轉讓、抵押或者變更文物建築使用用途的理由；
二、附圖說明轉讓、抵押或者使用性質發生變更的文物建築的具體位置；
三、房產證明或能夠證明所有權的檔案；
四、擬簽訂的合同書或協議草案；
五、接受轉讓、抵押單位或個人的有關情況檔案或證明材料；
六、**出資修繕的有關檔案及撥款依據；
七、非國有全國重點文物保護單位和省、市級文物保護單位的轉讓、抵押或者改變用途應分別徵得***文物行政部門和省、市文物行政部門的同意。
授權委託書
申請人指定代表或者委託**人
委託事項
指定代表或委託**人更正有關材料的許可權如下：[同意的，在括號內簽署「同意」；不同意的，在括號內簽署「不同意」。填寫二項以上(含二項)同意或有空括號未填寫的，本授權委託書無效。]
1、授權修改任何材料。（ ）
2、授權修改申請材料**現的錯別字、遺漏和誤加的文字。（ ）
3、如申請材料未能通過審核、授權修改、增加或減少申請材料內容。（ ）
4、授權辦理委託事項，但不得修改申請材料上的任何文字內容
指定或者委託的有效期限：自年月日至年月日
年月日（申請人蓋章或簽字）
注：申請人填寫單位名稱。
承諾書陝西省文化廣電新聞出版局：
我公司現向貴局申請我司承諾所提交的申請材料全部真實、有效，如因提供虛假材料，所發生的一切後果，我司自行承擔。
特此承諾。
承諾人（公司名稱蓋章）
法定代表人（簽字）：年月日
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