健康管理師
學生姓名
學號班級
一、健康指標
1．性別男 ②女
2．年齡(實足歲 )__ __ 歲
3．身高(脫鞋)________cm
4．體重(脫鞋) kg
5．您近一次測量的血壓值為mmhg
6．您近一次血中膽固醇的含量：高密度膽固醇低密度膽固醇甘油三酯總膽固醇
二、健康行為指標
（一） 吸菸情況
（二）被動吸菸(吸菸者不回答此部分問題)
（三） 飲酒情況
（四） 體力活動
三、健康史
1．在過去的一年中是否遭受不幸，如離婚、親人死亡、夫妻分離、與鄰居吵架、未能晉級或加工資、刑事審訊等
①4以次上 ②2—3次 ③1次以下 ④不詳2．您是否有下列疾病？（可多選）
①高血壓 ②冠心病 ③腦卒中 ④糖尿病惡性腫瘤（癌症） ⑤其他
3．家族疾病史（請打「 √ 」）
謝謝您的參與！
調查物件編號
調查日期年____月___日
健康管理師簽字
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