清水縣郭川鎮學區校外寄宿生安全管理責任狀
甲方（簽章）：郭川鎮xx小學（幼兒園、附中）
甲方校（園）長（簽名）：
甲方班主任（簽名）：
乙方（監護人）（簽名）：
乙方（學生）（簽名）：
房東（簽名）：
為加強對校外寄宿生的監督管理，保證學校正常的教育教學秩序和師生生命財產安全，特簽訂如下責任狀。
一、學校的職責
1.學校對校外寄宿生進行必要的安全教育和自護自救教育。
2.建立健全對校外寄宿生的巡查制度。發現問題及時要求整改，並向有關部門報告。
3.建立健全校外寄宿生個人檔案。要準確掌握每乙個校外寄宿生家長（或監護人）姓名、家庭詳細住址、聯絡**和寄宿處的房東姓名、詳細位址、聯絡**等情況。
特別是班主任要全面掌握班級每乙個住宿生的情況，如有寄宿生不到校或不按時到校的情況，要及時和家長或房東聯絡，查明原因。
4.定期召開校外寄宿生家長（或監護人）會，互通情況，共同研究管理措施、辦法。
二、校外寄宿生的職責和義務
1.不在上學放學路上逗留，按時到校，按時返回寄宿處，如有特殊原因，必須及時向班主任請假，並說明原因。
2.嚴格遵守寄宿處的作息時間，按時就餐，按時就寢。
3.嚴禁在寄宿處賭博、吸菸、喝酒、生火，亂拉、亂接電線、插座。
4.嚴禁進入網咖、電子遊戲廳、歌舞廳、撞球室等娛樂場所。
5.不到危險的地方玩耍，如建築工地、高壓線下、水池等。
6.不玩易燃易爆物品，不將易燃易爆物品以及小刀、鐵釘等帶入學校和寄宿處。
7.不做危險性遊戲，如打彈弓、攀爬樹木、電桿等；不做不健康、不文明遊戲。
8.積極參加力所能及的勞動，培養良好的勞動習慣和獨立生活能力，逐步提高擺放物品、鋪床疊被、洗漱刷牙、洗衣刷鞋的技能。
9.未經寄宿處管理人員同意，不准私自離開寄宿處；未經允許，不准留宿外人。
三、家長（監護人）的職責和義務
1.需要在學校外寄宿的學生，其家長（或監護人）必須與房東、學校、班主任簽訂安全管理責任書。
2.積極配合學校和房東加強對子女（或被監護人）的教育。
3.按照與學校、房東以及有關部門簽訂的責任書要求，承擔相應的義務，認真履行職責，共同教育好子女（或被監護人）。
四、校外寄宿生房東的職責和義務
1.出租房屋的房東，如果同意學生寄住，必須履行簽字手續，並承擔相應的法律責任。
2.房東必須為學生提供安全可靠的住房，不得提供存在安全隱患的房屋給學生居住。
3.房東必須認真搞好安全工作，牢固樹立「安全責任重於泰山」的意識，落實安全措施，消除安全隱患，杜絕安全事故。注意防火防盜，並防止其他人員對學生造成傷害。
4.房東要加強對寄宿生的教育和管理，消除管理的「空白點」。嚴格寄宿生食宿紀律，加強對寄宿生生活的指導、巡視和督查，實行晨、午、晚三次督查，隨時注意學生狀況，及時提供生活服務，處理不良情況。
5.房東要向學生家長（或監護人）隨時反映其子女（或被監護人）的情況，以便學生家長（或監護人）能及時加強對子女（或被監護人）的教育管理。和家長（或監護人）明確接送責任，確保學生交通安全。
6.寄宿生在寄宿處發生安全事故或其它事故，房東必須立即通知學生家長（或監護人）和學校，並作相應的應急處理。較大事故要立即上報有關部門進行緊急救援和處理
本責任狀一式三份，有效期自2023年5月20日起，至2023年8月25日結束。
中學校外寄宿生安全責任狀
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