一、護理質量管理制度
1. 根據醫院護理工作發展情況，定期開展質量教育，提高全員質量安全，保證護理安全。
2. 醫院成立護理質量持續改進委員會（質量管理組），負責修訂護理質量標準及相關規章制度等，做到質量標準化並對護理質量實施**（二級）控制與管理。
3. 制定持續質量改進的工作計畫，建立護理質量保障體系，定期檢查和抽查的形式對醫院護理質量進行督導與評價。
4. 對護理質量存在的問題及時分析、反饋，提出整改意見，限期整改，跟蹤監控，達到持續質量改進的效果。
5. 護理部應充分使用現代質量管理工具，收集日常客觀、真實資料，建立院內護理質量評價指標，找出現狀值與目標值的偏差，深入分析並制定改進對策，定期進行效果評價，推動護理質量持續改進。
6. 建立護理質量**管理檔案，包括質量工作年計畫、檢查標準、檢查安排、檢查記錄、總結、資料分析、專題會議記錄。
二、護理部工作制度
1. 護理部有健全的領導體制，在主管院長領導下實行**（二級）管理，對全院護理人員進行垂直管理。
2. 根據國家、地區及醫院整體目標，結合臨床醫療和護理工作情況制定中長期工作規劃（3-5年）及年度工作計畫、季度工作安排、月工作重點，並認真組織落實，年終有總結。
3. 建立健全各項護理管理制度、疾病護理常規、操作規程、工作標準及各項護理人員崗位職責，並實時修改。
4. 護理部負責全院護理人員的聘任、培訓、考核、調配、獎懲等有關事宜，對護理人員的晉公升、任免以及調動提出建議，負責對護理人員的技術檔案的登記與管理。
5. 加強對外交流活動、拓寬管理思路，使護理管理工作不斷創新。
6. 建立和完善護理安全管理體系，包括建立安全管理委員會、護理不良事件報告系統，以促進護理安全管理的持續改進。
7. 健全科**長、**長的考核標準，定期考核，擇優競聘。
8. 護理部定期組織護理查房，協助臨床解決實際問題。
9. 定期召開護理部、科**長、**長及全院**大會。
10. 建立護理繼續教育體系，包括成立繼續醫學教育委員會、制定各類人員（在職**、護生、進修**）教學/培訓大綱、培訓計畫並有效落實措施。
11. 定期對護理人員崗位技術能力實施評價工作，並定期進行考核，將成績納入技術檔案。
12. 做好與院內相關部門的協調工作，保證臨床科室工作的順利進行。
13. 定期進行住院（出院）病人、門診病人滿意度調查，並對調查結果進行分析，提出整改對策。
14. 組織護理科研及新技術推廣工作。
三、護理人員管理制度
1. **聘用與使用須按照《**條例》相關規定執行，**執業應當經執業註冊取得**執業證書並按照《**條例》從事護理活動，未經**執業註冊者不得單獨從事護理工作。
2. **在執業期間如遇延續註冊、中斷職業後重新註冊、變更執業地點等情況，均應按照《**條例》相關程式辦理。
3. 應採取各種措施保障**享有《**條例》規定的權利，如享受國家規定的工資、福利、醫療保健及社會保障等待遇並享受同工同酬、參加院內執業安全防護培訓、獲得與本人業務能力和學術水平相應的專業技術職務、職稱等權利。
4. 在執業過程中，註冊**如違反《**條例》規定的義務，按情節輕重給予相應處理。
5. 護理部應明確護理各崗職責、任職資質及臨床能力要求，並實施各層級能力晉級考核，定期評價，不斷提公升護理人員能力。
6. 為提高護理人員專業水平，護理部應當結合醫院實際情況，根據本單位**崗位工作需要，制定並落實**的培訓制度及培訓計畫，為**提供可持續發展的職業空間。
7. 結合人力資源配置要求，合理配置護理人力，並建立完善的績效考核制度和培訓機制，為**營造積極、公平、關愛的職業環境，穩定護理隊伍。
四、護理人員分級管理制度
1. 醫院根據臨床護理崗位的技術和專業要求，對**進行分層級管理。
2. 根據**的工作年限、專業技術職稱、學歷、工作經驗、技術能力等綜合因素，確定層級劃分標準。
3. 依據**分層級准入標準、崗位職責、考核標準、培訓重點等實施**分層級管理工作。
4. 制定各層級**的培訓計畫，實施相應層級的專業培訓，考核合格，方能具備晉級條件。
5. 科室應根據病人病情、護理難度和技術要求等要素，對責任**進行合理分工、分層管理、體現能級應對。
6. 醫院應定期遵照考核標準及晉級條件，對各層級**進行綜合考核及評定，考核合格，方能晉級。
7. 醫院對**進行綜合考核時，應當與日常工作表現及臨床護理實踐能力為主要依據，做到公開、公平、公正、客觀、科學。
8. **的薪酬分配向臨床醫技護理工作量大、風險較高、技術性強的崗位傾斜，並與層級**考核相結合。
9. 各層級護理人員比例應科學合理，n1～n4其比例原則為4:3:2:1，可根據醫院及科室的實際情況酌情調整。
10. 護理部成立考評組織，n0～n2級**由科室組織實施考核，n3～n4級**由護理部組織實施考核。
五、護理人員培訓與考核制度
1. 護理人員培訓包括新入職**培訓、繼續教育培訓、專科**培訓和護理管理培訓。
2. 護理部針對**不同層級和**職業生涯發展制定培訓計畫並有考核記錄。考核培訓效果與績效掛鉤。
3. 建立護理人員培訓檔案。
4. 應設專人管理，負責培訓大綱、計畫的制定與實施。培訓要強調從基本理論、基本知識和基本技能入手，可採用崗位實踐、脫產進修、建立導師制等多種途徑，不斷提高和深化專業理論、實踐能力以及外語水平。
5. 各級管理人員定期對培訓考核結果進行分析、反饋、針對問題進行整改，提高**專業素質及綜合能力。
六、專科**培養使用制度
1. 醫院護理部負責制定專科**培養計畫、明確培養目標，制定個性化職業發展規劃並監督落實。
2. 專科**均應符合國家、地區的資質要求。
3. 完成相應級別的專科**培訓並考核合格。
4. 按期完成專科**的繼續教育及考評。
5. 獲得資質後的專科**應在相關專業領域從事臨床工作並發揮骨幹作用，包括專業查房、護理會診、護理教學、護理研究及參與科室護理管理工作。
6. 護理部建立專科**培訓考核檔案，記錄專科**的成長過程。
7. 醫院應為專科**提供發展平台。
七、聘用**薪酬管理制度
1. 貫徹落實國家關於衛生行業薪酬管理的相關規定，結合醫院特點，制定相應科學、合理的薪酬分配與管理制度，做到同工同酬。
2. 設立專門部門管理聘用**薪酬。
3. 薪酬分配應當根據崗位所承擔的責任不同、風險不同、技術不同，並綜合考慮工作質量、服務質量、工作數量、創新能力等因素，在規範成本核算的基礎上，以量化考核為主，難以量化考核的部門主要以崗位職責為基礎進行考核。
4. 薪酬工資的分配應當重實踐、重貢獻，向優秀人才和關鍵崗位傾斜。
八、護理人員績效考核制度
1. 按照公平、激勵、競爭的原則進行護理人員績效考核。
2. 根據護理人員分層級管理原則建立考核綜合量化指標、評價標準、考核內容，充分體現多勞多得、優績優酬。考核內容應側重**的實際工作能力，要包括護理工作數量、質量、技術難度、病人滿意度等。
3. 成立院、科兩級考核委員會、堅持公平、公開的原則，對照績效考核標準對所有護理人員進行考核，同一崗位執行相同考核標準。
4. 考核評價結束經雙方簽字確認。
5. 考核結果將與收入分配、年度考核、職位/職稱晉公升，學習進修，獎勵評優等相結合。
九、執業衛生安全防護制度
1. 嚴格執行消毒隔離制度和操作規程，減少各種危險行為。
2. 強化執業安全意識，建議醫務人員酌情接種B肝疫苗。
3. 嚴格遵循標準預防的原則，熟練掌握和正確使用防護技術和用品。
4. 避免有可能造成醫務人員傷害的操作，正確處理意外刺傷事件。
5. 正確處理病人使用後的裝置、汙染物品以及醫療廢物。
6. 當出現職業暴露傷害時，應遵循暴露後的處理原則，按規定進行報告、登記、評估、預防性**和定期隨訪。
十、護理查房制度
1. 護理查房包括護理部主任查房、科**長查房、**長查房，教學查房等。通過查房逐步建立護理質量pdca迴圈管理體系，促進護理質量持續改進。
2. 護理查房要有組織、有計畫、有重點、有專業性，通過護理查房針對病人病情提出護理問題，制定護理措施並針對問題及措施進行討論，以提高護理質量。
3. 護理查房要結合臨床實際介紹新技術、新業務的進展，注重經驗教訓的總結，通過查房解決實際護理問題，促進臨床護理技能及護理理論水平的提高。
4. 查房前要進行充分的準備（如質量查房前進行預查房，個案查房前選擇適宜病例，查閱有關資料並做好個案報告）並提前通知參加人員及查房內容。
5. 各級管理者應對整個查房過程給予指導並進行質量監控，評價查房效果，制定改進措施，提高臨床護理服務水平。
6. 護理部主任查房**管理體制醫院每季度不少於一次，二級管理體制醫院每兩月一次，科**長查房每兩月不少於一次，**長查房每月不少於一次。
十一、護理會診制度
1. 凡屬複雜、疑難、危重症病人在本學科內或本院內無法解決的疑難問題，應及時申請會診。
2. 科間會診由要求會診科室的責任**提出，**長同意後填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知後由**長或專科**赴申請科室會診，並記錄會診意見。
3. 全院性會診由申請會診科室提出並填寫會診申請單送至護理部，護理部應及時組織相關科室的**長或專科**到該科室參加全院會診，責任**說明會診目的並報告病情，認真記錄會診意見。
4. 會診時間原則上在接到申請後24-48小時完成，緊急會診及時進行，會診地點設在申請科室。
5. 會診專家查閱病歷及檢查病人後，提出會診意見並記錄在會診單上籤全名。
十二、制度、操作常規變更批准制度
1. 護理制度、操作常規修訂均應遵守相關法律、法規和規章，立足於確保病人生命安全，實事求是，提高工作效率和工作質量。
2. 護理制度、操作常規修訂由護理質量管理組負責。如有修訂需求，科室向該組提出申請，待質量管理層批准後，再做出修訂。
3. 修訂後的檔案應遵照試行、修改、批准、培訓、執行程式，並有修訂標識。
4. 變更程式
（1）對現有護理制度、操作常規的自我完善和補充。
（2）對開展的新專案、新技術需要制定新的護理制度和操作常規。
（3）將修改的或制定的新的護理制度、操作常規提交護理質量管理組討論、提出意見或建議，進一步完善。
（4）護理制度、護理常規變更後或新制定的，應設定3-6個月試行期，經過可行性再評價後經護理質量管理組批准，方可正式列入實施。
護理管理工作制度
十八 護理質量控制幹事崗位職責 1.每天深入科室了解危重患者的病情，檢查護理工作質量和效率，及時發現和糾正醫療各環節質量中存在的問題。2.每週實地了解患者對護理工作的滿意度，做到有記錄 有反饋。3.每月抽查每個護理組一位病情較重的患者基礎護理工作，檢查內容為各項基礎護理措施落實情況。4.每月抽查每個...
護理工作制度
1 16住院病人飲食管理制度 病人飲食是 的一部分，除藥物 外，還必須有合理的飲食，以適應機體的需要和營養的補充，增強機體的抵抗力，促進組織的修復，從而提高 率。一 病人的飲食種類由醫生根據病情決定。開寫醫囑或更改醫囑後，應及時通知營養科 並做好飲食標誌。二 開飯前停止一般 對臥床病人要協助排便 洗...
護理工作制度
一 護理管理工作制度 1.1在院長 副院長 領導下，負責全院護理管理工作。1.2擬定護理年度工作計畫，經院長審批後組織實施，制定護理人員考核培訓計畫，根據培訓計畫組織護理人員業務培訓，定期對護理人員進行業務技術考核。1.3建立 健全護理規章制度 護理人員職責 護理工作流程 各項護理常規 護理技術操作...