一、 一般資料
科別：消化內科病房：5床號：18住院號：46738
姓名：劉萬友性別：男年齡：65職業：幹部
民族：漢婚姻：已婚信仰：無文化程度：大專
籍貫：松原市寧江區入院日期：2017.12.5入院方式：扶行病歷記錄日期: 2017.12.5
病歷敘述者：本人及家屬可靠程度：可靠主管醫生：張艷秋醫療診斷：胃脘痛，便血
二、病人健康狀況和問題
（一）入院原因及經過
1．主訴：胃脘痛2年近2天疼痛不止，伴便血。
2．現病史：因勞累，思緒過度，自覺貧乏無力，食少，昨晚飯後半小時左右，突然胃痛加劇，噁心欲便，排柏油樣便約350ml，當即暈倒在廁所。現患者神志清楚、面色蒼白、乏力、語言低微，四肢不溫，胃痛不止。
（二）既往身體狀況
1．既往病史：胃脘痛2年，時好時壞
2．個人史：無
3．家族史：無
4．過敏史：無
5．嗜好：喜食辛辣、酒
（三）現在身體狀況
1．主訴：近2天疼痛不止伴便血
2．飲食：納呆
3．睡眠：差
4．排洩：大便：柏油樣便小便：正常
5．自理程度：不能自理
（四）心理社會狀況
1．精神狀態：倦怠
2．對疾病、健康的認識和理解：無
3．對學習、工作、生活等心理應激反應：一般
（五）身體評估：健康狀況差
（六）輔助檢查（與醫療護理診斷有關的輔助檢查）：t：36.1oc, p：96次/分,r：23次/分，bp：100/65mmhg，體重：60kg
三．目前主要**
1、遵醫囑給予止痛，止血藥物。
2、針刺內關、足三里穴，雙側留針20分鐘。
3、用銀花甘草水漱口每日3次。
四．護理計畫
1、舒適的改變與疼痛，進食有關
護理措施：（1）記錄疼痛的性質、部位、程度、持續時間和發作次數。
（2）給予安置舒適的體位，遵醫囑給予止痛藥物。
(3)記錄病人對疼痛緩解措施或止痛劑的反應。
（4）針刺內關、足三里穴，雙側留針20分鐘。
評價結果：病人自訴疼痛減輕，病人及家屬能採取相應的措施緩解疼痛。
2、焦慮與環境陌生，對疾病的診斷、檢查、**、預後等缺乏知識有關
護理措施：（1）耐心細緻向病人介紹病區環境。
2）鼓勵患者提出問題，表達出自己的感受，對病人表示理解。
（3）向患者介紹發病原因及預後情況。
評價結果：患者焦慮情緒有所緩解，能自述焦慮的原因，家屬能配合。
3、四肢不溫與脾陽虛氣血兩虧有關
護理措施：（1）室內保持溫暖，足部放置熱水袋。
2）加蓋衣被，防止著涼。
護理評價：患者四肢已轉溫。
4、潛在的血脫和胃穿孔的可能與便血，劇烈疼痛有關
護理目標：患者住院期間減少併發症的發生。
護理措施：（1）觀察生命體徵，注意神志、脈象、**溫度的變化。
2）觀察胃脘痛的部位、性質、時間及程度。
3）觀察大便顏色、量、形態的變化，及時留取標本送檢。
護理評價：目標完全實現。
5、健脾益氣飲食的需要與納少，脾失健運有關
護理措施：（1）停進食改流食後，囑少食多餐，涼服。
（2）忌食生冷、油膩、辛辣刺激之食物。
護理評價：患者食慾增加，未誘發出胃痛和胃出血。
五、出院指導
（1）生活起居：保暖避寒，多散步，練氣功。
（2）情志調節：勿惱怒，不急躁。
（3）易進清淡，易消化食物，忌煎炸固硬，辛辣之品。
（4）用藥指導：請飯後溫服。
（5）特殊指導：定期門診複查，若胃痛發作，出現便血時，請立即來院就診。
胃脘痛診療方案的總結和優化分析
我科自2012年1月 2012 年12月共 胃脘痛 bnp010 1991人，其中門診 1603人，佔84.5 病房住院 308人，佔15.5 男性1131例，佔56.8 女性860人,佔43.2 胃脘痛，較多人都經歷過，有的是一時病起，有的是日久纏身，胃痛是一種常見的臨床症狀，中醫學上稱之為 胃脘...
護理病歷書寫要求
護理病歷是護理檔案的重要組成部分。包括 體溫單 醫囑單 手術清點記錄單 護理記錄單等。護理病歷書寫應遵循以下原則 1.符合第一章 病歷書寫的基本規則和要求 2.書寫內容應當客觀 真實 準確 及時 完整 規範。3.書寫內容應與其他病歷資料相一致，避免矛盾。4.護理檔案均可採用 式。5.使用電子病歷應按...
護理病歷書寫規範
1 護理病歷書寫一般規則 1.1記錄內容客觀 真實 準確 及時 完整。1.2各種病歷 除特殊規定外，一律使用藍黑色筆書寫，體溫表中曲線用相應顏色簽字筆標識和連線。1.3使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的症狀 體徵 疾病名稱等可以使用外文。1.4文字工整 字跡清晰 表達準確 語句通順...