為了加強我院的藥事管理工作，根據上級的相關規定及**評審要求，制定2023年度醫院藥事管理質量控制方案。
一、控制目標
按照《藥品管理法》等法律法規及**醫院評審的要求，行使藥事委員會的工作職能，保證藥品質量，做到臨床合理用藥，達到安全、有效、經濟、適用的目的。
二、工作職責
（一）貫徹執行醫療衛生及藥事管理等有關法律、法規、規章。進一步完善我院藥事管理和藥學工作規章制度，並監督實施；
（二）制定我院藥目錄和處方集；
（三）監測、評估我院藥物使用情況，提出干預和改進措施，指導臨床合理用藥；
（四）分析、評估用藥風險和藥品不良反應、藥品損害事件，並提供諮詢與指導；
（五）按照藥品遴選制度，審核本機構臨床科室申請的新購入藥品、調整藥品品種或者**企業等事宜；
（六）監督、指導***品、精神藥品、醫療用毒性藥品及放射性藥品的臨床使用與規範化管理；
（七）對醫務人員進行有關藥事管理法律法規、規章制度和合理用藥知識教育培訓；向公眾宣傳安全用藥知識。
(八) 進一步加強對我醫院重點藥品的跟蹤監控
三、監測指標
（一） 藥品採購**合格率為100%。
（二） 「藥品處方集」、「基本用藥目錄」每年增減調整藥品率≤5%
（三） 藥庫帳物相符率100%，藥房帳物相符率＞100%
（四） 藥品調劑出門差錯率＜1/100000。
（五） 中藥調劑稱量誤差≤5%。
（六） 年藥品調劑引發的等級責任事故次數為0。
（七） 年發生假藥、劣藥情況為0。
（8） 按照國家規定，藥品**符合率100%。
（9） 進一步縮短患者視窗取藥等候時間。
(十) 處方合格率≥99%。
(十一) ***品、精神藥品處方合格率達100%。
（十二）門診患者抗菌藥物使用率≤20%
（十三）住院患者抗菌藥物使用率≤60%
（十四）住院患者抗菌藥物使用強度≤40
（十五）外科手術使用抗菌藥物術前給藥時間控制在30min~2h
（十六）ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物比率≤30%
（十七）ⅰ類切口手術術後使用抗菌藥物時間≤24h
(十八) 抗菌藥物使用前病原學送檢率非限制類≥30%；限制類≥50特殊類 ≥80 %；
(十九) 抗菌藥物無醫師越權使用
（二十） 進一步降低藥品費用佔醫療業務收入比率
（二十一）***品、精神藥品及特殊藥品管理達標率100%。
（二十二）臨床用藥合理性檢查評價每月大於1次。
（二十三）醫師、**、藥師藥事管理制度的普及率100%。
四．保證措施：
（一）嚴格落實國家、衛生行政主管部門的各項法律法規，提高認識，做好知識培訓，掌握領會檔案精神。
（二）認真執行醫院質量管理體系的各項要求，建立完善的醫院藥事質量管理制度並加以落實。
（三）認真落實崗位責任制，認真履行各崗位職責，落實各項工作制度，
（四）臨床醫師、**、藥學人員搞好三基訓練，保證技術指標的落實。加強各相關崗位規範化管理，強化責任，強化業務學習，提高專業技術技能、水平。按照醫院的要求組織相關的政策法規及業務學習，每季度召開一次藥事委員會，每年全院醫務人員合理用藥培訓，每月藥學部組織藥劑人員業務學習1～2次，留有記錄。
（五）效果評價
1．合理用藥評價，落實衛生部的相關檔案精神，落實《臨床用藥評價辦法》，規範臨床合理用藥。
（1）指導思想和點評的範圍：落實衛生部《處方管理辦法》、《醫院處方點評管理規範》檔案精神，促進合理使用藥物，減少患者的負擔，減少藥物不良反應。人員範圍包括本院有處方權的全體醫師以及具有調劑權的藥士以上職稱的調劑人員；點評處方範圍包括門診患者的門診處方和住院患者的用藥醫囑單。
（2）點評方法：按照本院制定的相關規定，檢查處方、醫囑的用藥是否合理。藥劑科每月負責門診處方、醫囑的點評，醫務處負責組織醫院合理用藥專家組對藥學部點評結果進行審核。
（3）糾正措施：對發現的門診處方、醫囑存在的不合理用藥，在醫院例會上匯報，並通報全院；以提醒全體處方醫師注意；定期總結，及時發現問題，並防止不良傾向的發生。
2．藥品的採購管理評價，評價以確保臨床用藥安全有效，滿足臨床**對藥品的需求，嚴格規範管理為目的。
3．特殊藥品的使用管理，按照***《***品和精神藥品管理條理》、衛生部《處方管理辦法》、《醫療機構***品、第一類精神藥品管理規定（暫行）》。
（1）《***品和精神藥品管理規定》落實評價。
（2）《醫療用毒性藥品管理規定》落實評價。
（3）《高危險藥品管理制度》落實評價。
（4）《放射性藥品管理規定》落實評價。
（5）《高危藥品管理規定》落實評價。
每月組織檢查***品的使用保管情況，及時發現問題。
4．藥品臨床使用排序、公示
每季對抗菌藥物、迴圈系統藥物、消化系統藥物、生物製劑、抗腫瘤藥物、神經系統藥物使用前十位藥品進行公示，對抗菌藥物使用排名前10位的科室、個人排位公示，必要時紀委談話。
（六）資訊反饋
定期向全院通報合理用藥；***品、精神藥品管理等**評審內容的情況，及時處理發現的問題，對違反醫院的規定、經評價屬於不合理用藥的當事醫師給予批評教育及經濟處罰。
（七）考核獎懲
1．嚴格按照衛生部《處方管理辦法》的規定檢查，對醫院合理用藥工作檢查查出的一般處方開具問題，藥學部調劑室及時聯絡處方醫師改正；屬於調劑問題的由藥劑人員改正。發現用藥合理性、超常性存在問題時，藥學部予以登記，應由處方醫師予以說明，必要時處方醫師寫出書面的情況說明。當事醫生不能說明其藥品使用合理的，經調查屬於責任心不強和有違紀行為，醫院將按照醫院制定的警示制度的有關規定處罰。
2．對相關人員藥品管理失職的行為，一經發現嚴肅處理。
3．特殊藥品的使用檢查出的問題，對處方醫師提出批評，購入、保管檢查出的問題，對責任者提出批評。
4．每年有醫院藥事年度總結與工作計畫，體現藥事工作的持續改進。
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