徐州礦務集團第一醫院
2023年上半年異常醫療事件報告分析
我院醫務處今年上半年收到主動報告的異常醫療事件9例。現對這些醫療不良事件分析如下：
一.異常醫療事件發生科室分布
骨科4例，普外科2例，神經外科2例，icu1例。可以看出，手術科室異常醫療事件發生率較高，9例中有8例是手術科室主動報告，（icu發生的那1例亦與手術相關）。尤其是骨科，是異常醫療事件的高發科室。
二.異常醫療事件嚴重程度分析
9例主動報告的異常醫療事件中，隱患事件（潛在不良事件）7例，未造成後果事件（無傷害）2例，9例均未發生醫療糾紛。可見通過主動報告醫療不良事件，早期發現隱患，質量管理部門（醫務處）及時介入，進行整改，有效的醫患溝通，使不良事件得到了及時有效的控制。
三.異常醫療事件形成原因分析
9例異常醫療事件均與手術相關。其中技術水平欠缺2例（骨科1例尺橈關節脫位患者經3次復位才成功；icu1膈疝患者雖經市一院專家會診未能及時明確膈疝診斷）；1例為體格檢查不細緻致漏診（腦出血患者在神經內科**時未發現下頜關節脫位，後轉入神經外科）；2例與術後血腫形成有關（1外傷性胸椎管狹窄並截癱病人和1例t12椎體骨折取內固定病人）；3例與術後併發感染有關（1例經腹腔鏡膽囊切除病人，1例外傷性小腸破裂病人術後併發腹膜炎，1例右脛腓骨開放性骨折病人術後患肢發生綠膿桿菌感染）；1例與醫療裝置檢查有關（1椎間盤突出患者行ct檢查未發現游離髓核，導致手術效果不佳，再經mri檢查後行2次手術**）。
四．針對以上不良事件的特徵，提出如下建議：
1.及時溝通與反饋，切實做好醫患、護患溝通工作。
2.落實鼓勵主動報告醫療不良事件制度，對主動報告的科室及個人給予獎勵，並在評優評先上優先考慮。
3.加強責任心教育，體檢仔細，避免漏診誤診。
4.強化專業技能培訓，嚴格診療操作規範，定期或不定期對醫護人員驚醒考核，提高整體醫療技術水平。
醫療不良事件感悟
整形七科 學習 護理不良事件討論與反饋 後的感想 在 長的安排下，我們對護理不良事件討論與反饋進行了學習，通過對這些案例的分析，如資料中所提到的跌倒 墜床 給藥缺陷 管路滑脫 壓瘡 其他意外傷害，我發現這些差錯事故其實全部隱患在我們的日常工作中，乙個個鮮活的案例無疑不是在提醒我們護理工作要嚴謹，要細...
調節異常分析
一 調節不足 調節不足的臨床表現類似於老花眼症狀，但是老化患者此時所具備的調節與年齡相符，所以不為調節不足。最低調節幅度 15 0.25 age 平均調節幅度 18 0.3 age 最高調節幅度 25 0.4 age 臨床表現 視覺疲勞，近距離視物模糊，畏光流淚，可伴有特異性全身症狀如頭疼，全身乏力...
主動報告醫療安全事件與隱患缺陷案例分析
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