抗菌藥物合理應用的管理規範

內蒙古醫學院附屬醫院

為進一步規範我院抗菌藥物臨床應用，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全制定本規範。

一、抗菌藥物合理應用規範

第一條：臨床選用抗菌藥物應遵循《內蒙古醫學院附屬醫院抗菌藥物臨床應用指導原則》，根據感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物**等因素加以綜合分析考慮，參照「各類細菌**染的**原則及病原**」（見《內蒙古醫學院附屬醫院抗菌藥物臨床應用指導原則》第四部分）。

第二條：按照抗菌藥物分級管理使用抗菌藥物，抗菌藥物分級管理目錄見附表一。

（1）臨床醫師可根據診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方。

（2）患者病情需要應用限制使用抗菌藥物時，應根據該類藥物適應證或適應人群使用，並應受主治醫師以上專業技術職務任職資格的人員的監督檢查，有相關醫療文書記錄和簽名。

（3）患者病情需要應用特殊使用抗菌藥物時，應經特殊用藥會診專家組會診同意，經具有高階專業職務任職資格醫師簽名並應有相關醫療文書記錄。

第三條：抗菌藥物使用率和使用強度應控制在合理範圍內，並應該選擇合理的給藥途徑。聯合應用抗生素需要有明確指證。

第四條：應根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，**性使用抗菌藥物的患者樣本送檢率不得低於30%。使用特殊抗菌藥物的患者樣本則必須送檢。

第五條：i類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%。住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間需控制在術前30分鐘至2小時，i類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

第六條：常見手術預防用抗菌藥物應按照常見手術預防用抗菌藥物表（附表二）進行抗菌藥物使用。

第七條：門診處方抗菌藥物的使用以單藥為主，聯合用藥不應超過兩種。門診抗菌藥物使用原則上不超過3天量，最多不得超過7天（特殊病種用藥除外）。

門診處方不得開具特殊級抗菌藥物。遇有不良反應時的應做好記錄，並填表上報藥劑部。

二、抗菌藥物不合理使用的監察與處罰

（一）醫院將每月進行一次抗菌藥物臨床應用監測評估及抗菌藥物處方點評。並將根據監測及點評結果，對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院範圍內進行通報。監測及點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。

並根據該結果對不合理使用抗菌藥物的醫師進行相關處罰，根據情節嚴重程度，予以公示、扣質量管理分，暫停處方權等處罰。情節嚴重的，所在科室科主任也受到相應處罰。

（二）對不合理使用抗菌藥物的處罰規定：

第一條：醫院將每月對住院病歷和門、急診處方合理使用抗菌藥物情況進行檢查，對嚴重不合理使用抗菌藥物的門診處方、住院病歷及其醫生進行全院公示。被1次公示的醫生，扣罰當月崗位津貼。

年度累計被２次公示的醫生，扣罰當月崗位津貼和獎金並扣質量管理分５分，由院領導對其進行誡免談話。年度累計被３次公示的醫生，扣罰當月崗位津貼和獎金並扣質量管理分５分，暫停其處方權３個月，由醫務部組織培訓學習。

第二條：對越級使用抗菌素的醫師進行全院公示，暫停其處方權乙個月。乙個月內科室醫師越級使用抗菌素5次以上，對該科室主任進行公示。

年度累計三個月，對該科室主任處以扣罰當月崗位津貼和獎金並扣質量管理分５分的處罰。

第三條：對乙個月內出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師進行公示，暫停其特殊使用許可權和限制使用許可權乙個月；暫停其部分處方權後，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，暫停其處方權三個月。（《醫院處方點評管理規範》第19條：

有下列情況之一的，應當判定為超常處方：1 無適應症用藥；2 無正當理由開具**藥的；3 無正當理由超說明書用藥的；4無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。）

第四條：ⅰ類切口手術使用抗菌藥物，術前0.5-2小時內，或麻醉開始時首次給藥；手術時間超過3小時或失血量大於1500ml，術中可給予第二劑；總預防用藥時間一般不超過24小時。

對乙個月內ⅰ類切口手術提前或超量使用抗菌藥物3次以上的醫師進行公示，暫停其處方權乙個月。科室ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物比例超過30%的，對科室主任予以扣質量管理分５分的處罰。

第五條：對乙個月內開具超量、超時，越級抗菌藥物，聯合用藥超過兩種的門診處方三次以上，且無正當理由的醫師，暫停其特殊使用許可權和限制使用許可權乙個月，扣質量管理分５分。

第六條：對接受**性使用抗菌藥物患者微生物檢驗樣本送檢率不達30%的科室主任，予以扣質量管理分５分的處罰。對使用特殊抗菌藥物但沒有送檢樣本的醫師，予以扣質量管理分５分的處罰。

第七條：對連續2個月使用排名前5位抗菌藥物的前5名的醫師，除進行全院公示之外，扣質量管理分10分。對連續3個月使用排名前5位抗菌藥物的前5名的醫師，除進行全院公示、扣質量管理分10分之外，由院領導對其進行誡免談話。

第八條：對每12個月有3次月用量排名進入前5位的抗菌藥物，停止使用該藥3個月。對每12個月有4次進入月用量排名前5位的抗菌藥物，停止使用該藥6個月。

第九條：在每月公示的不合理用藥病歷中，如有5份以上病歷中被查出不合理使用同一抗菌藥物，將停止使用該藥３個月。

第十條：被暫停乙個月處方權的醫師該年年度考核為基本合格，被暫停三個月處方權的醫師該年年度考核為不合格。

本辦法自2023年7月1日起執行，由內蒙古醫學院附屬醫院合理用藥管理和評價小組監督實施。