報告編號：
雜物電梯定期檢驗報告
（格式）
（印製檢驗機構名稱）
注意事項
1. 本報告依據《雜物電梯監督檢驗和定期檢驗規則》（tsg t7006-2012）制定，適用於雜物電梯定期檢驗。
2. 本報告應當由計算機列印輸出，或者用鋼筆、簽字筆填寫，字跡應當工整，修改無效。
3. 本報告無檢驗、編制、審核、批准人員簽字和檢驗機構的核准證號、檢驗專用章或者公章無效。
4. 本報告一式三份，由檢驗機構、使用單位、日常維護保養單位分別儲存。
5. 受檢單位對本報告結論如有異議，請在收到報告書之日起15日內，向檢驗機構提出書面意見。
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雜物電梯定期檢驗報告
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注c－1：檢驗報告中的「檢驗專案及其內容」一欄中所表述具體專案和內容前面的條文序號〔如1、1.4、(1)〕與《雜物電梯監督檢驗和定期檢驗規則》（tsg t7006-2012）附件a《雜物電梯監督檢驗和定期檢驗內容、要求與方法》（以下簡稱附件a）中的條文序號一致。
注c－2：除條文序號為2.7(3)、2.
9、5.4、7.6、7.
7的檢驗專案之外，其餘專案（共31項）適用於曳引驅動雜物電梯；除條文序號為2.7(3)、2.9、5.
4、7.5(2)、7.6、7.
7的檢驗專案之外，其餘專案（共30項）適用於強制驅動雜物電梯；除條文序號為2.6、2.8、7.
5(2)的檢驗專案之外，其餘專案（共33項）適用於液壓雜物電梯。
如果檢驗中發現曳引輪繩槽的磨損可能影響曳引能力時（見附件a第2.6項），應當進行附件a第7.5(1)項試驗，在此情況下，應當將該專案列入檢驗報告。
檢驗機構可以根據不同的電梯型別和檢驗情況，按照實際的專案及其內容編排檢驗報告。
注c－3：標有★的專案為根據有關規定，對於按照jg135-2000及更早期標準生產的電梯，可以不檢驗、或者可以按照《雜物電梯監督檢驗規程》（國質檢鍋[2003]33號）中的有關規定進行檢驗的專案。
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