合同號：39100140060400000
錶號：fzyb11101-2
制定：福州市醫療保險管理中心
福州市職工醫保
大額醫療費用補充保險費繳費協議書
甲方：福州市醫療保險管理中心
乙方：一、根據中國人民銀行福州中心支行關於《福建省小額支付系統定期借記業務實施方案的通知》（福銀辦[2005]236號）、《關於徵收基本醫療保險費等款項使用同城特約委託收款結算方式的通知》（閩勞社辦[2001]188號）和福州市城鎮職工基本醫療保險有關規定，乙方選擇下列方式（請打√）繳納職工醫保大額醫療費用補充保險費：
〖 〗1、通過人民銀行小額支付系統的定期借記業務繳納（開戶行為非農行）。
（1）甲方委託中國農業銀行福州閩都支行通過人民銀行小額支付系統向乙方收取職工醫保大額醫療費用補充保險費。
（2）乙方應授權所在開戶銀行，同意通過人民銀行小額支付系統向甲方繳納職工醫保大額醫療費用補充保險費。
〖 〗2、使用「同城特約委託收款」繳納（開戶行必須為農行）。
（1）甲方委託中國農業銀行福州閩都支行以「同城特約委託收款」方式向乙方收取職工醫保大額醫療費用補充保險費。
（2）乙方授權所在開戶銀行，同意使用「同城特約委託收款」結算方式向甲方繳納職工醫保大額醫療費用補充保險費。
〖 〗3、乙方通過乙方開戶銀行自行轉帳繳納。
乙方於每月初通過甲方**（**：查詢當月應繳費總額，於每月10日前自行直接轉賬到甲方指定的收款賬戶。
〖 〗4、甲方從參保人員醫保個人賬戶中扣繳。
二、甲方指定收款賬戶戶名：福州市醫療保險管理中心；開戶行：中國農業銀行福州閩都支行；賬戶：13110401040002088 ；行號：103391011040。
乙方指定付款賬戶戶名
開戶行賬號行號
三、若乙方提供的付款賬戶變更、付款賬戶資訊有誤或賬戶餘額不足、銷戶、止付、凍結等原因造成不能實現支付當期職工醫保大額醫療費用補充保險費的，由此產生一切後果由乙方負責。乙方付款賬戶有變更應重新簽訂協議，變更次月生效。
四、本協議經甲乙雙方簽字蓋章後，從年月起執行。在未收到對方提出協議終止的書面通知，則本協議有效。
五、本協議書一式三份，甲、乙雙方各執乙份，送乙方開戶銀行乙份。
甲方：福州市醫療保險管理中心乙方：
單位公章單位公章：
單位負責人單位負責人
簽訂日期： 年月日
201504
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