醫療機構管理條例實施細則

2022-07-20 11:48:02 字數 1072 閱讀 1466

附表1設定醫療機構申請書

被申請機關:

設定單位(人章)

年月日填寫說明:1.被申請機關:

填寫設定審批機關;2.設定單位(人):填寫擬設醫療機構的上級主管單位或出資人;3.

位址:填寫設定單位(人)的法定位址,個人填寫家庭位址;4.類別:

按照《醫療機構管理條例實施細則》第三條填報相應類別;5.名稱:填寫申請的醫療機構名稱;6.

選址:擬設醫療機構所在地的詳細位址;7.所有制形式:

從下列形式中選擇相應專案填報:(只能填乙個)a、全民 b、集體 c、私人 d、中外合資(合作)e、其他;8.經營性質:

填寫**舉辦非營利性、非**辦非營利性、營利性;9.床位(牙椅):填寫擬建床位數、牙椅數以及觀察床位數;10.

服務物件:(只能填報乙個)a、社會 b、內部 ;11.診療科目:

完整填寫申請的一級、二級科目;12.提交檔案目錄:按照省級衛生行政部門規定填寫。

附表2設定醫療機構審核意見表

附表3設定醫療機構批准書

批准文號: 字〔 〕 號

經核准同意按照下列事項設定醫療機構:

類別:名稱:

選址:經營性質:

床位(牙椅):

服務物件:

診療科目:

投資總額:

其他:本批准書有效期至年月日止。

批准機關: (章)

年月日注:本批准書已向上級衛生行政部門備案,上級衛生行政部門有權在30日內糾正本批准書。

附表4設定醫療機構備案書

衛生廳(局):

經我單位研究決定,設定一所為內部職工服務的醫療機構,該醫療機構選址在投資總額為請予以備案,並請核定以下專案:

類別:名稱:

診療科目:

其他備案單位章)

年月日附表5

設定醫療機構備案回執

編號: 年月**我廳(局)的《設定醫療機構備案書》收到並已備案。

核定專案如下:

類別:名稱:

診療科目:

其他:此復

衛生廳(局)(章)

年月日附表6醫療機構設定備案處理意見書

衛生廳(局):

醫療機構管理條例

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