安全工程師《管理知識》第十章：事故報告和調查處理（6）
六、事故調查常用工作方法和調查方法
（一）事故調查常用工作方式
對重大、特別重大事故的調查，通常分設3個組，綜合組、技術組、管理組等。每個組的分工大致如下：
綜合組。主要負責資料蒐集和保管、資訊報送、協調內務、對外聯絡、宣傳報道、彙總材料、協助善後工作、寫出調查報告。
技術分析組。主要負責現場勘察、收集現場資料和物證，對事故現場技術狀況進行分析，為事故搶救工作提供決策支援，並對事故的技術原因進行分析，認定事故性質，寫出技術調查報告。
管理調查組。主要負責調查生產經營單位和相關部門在安全生產管理、安全培訓和**監管監察等方面存在的問題，並負責提出對責任人的處理建議，寫出管理組調查報告。
管理調查組的工作涉及到生產經營單位在安全生產法律法規執行、制度落實等方面存在的問題，直接涉及到有關責任人員的處理，並往往影響結案的時間。
（二）事故調查常用的工作方法（大綱要求掌握）
開展事故調查工作中，關鍵是要重證據，重第一手資料。因此，調查組開展工作時，應首先檢視現場，封存有關技術檔案和記錄，找當事人談話做好筆錄。具體要做好以下4方面的工作：
（調查取證、技術鑑定、事故調查常用方法和事故分析）
1.事故調查取證
在事故發生後的事故調查過程中，調查取證是完成事故調查過程中非常重要的乙個環節，根據《企業職工**事故調查分析規則》，主要有以下幾個方面：（5方面工作，現場處理、物證蒐集、事故事實材料的蒐集、證人材料蒐集和現場攝影及繪圖）
（1）現場處理
1）事故發生後，應救護受傷害者，採取措施制止事故蔓延擴大。
2）認真保護事故現場，凡與事故有關的物體、痕跡、狀態，不得破壞。
3）為搶救受傷害者需要移動現場某些物體時，必須做好現場標誌。
（2）物證蒐集
破損部件、碎片、殘留物、致害物等。
（3）事故事實材料的蒐集
與事故鑑別、記錄有關的材料、事故發生的有關事實。
（4）證人材料蒐集
（5）現場攝影及繪圖
顯示殘骸和受害者原始存息地的所有**；可能被清除或被踐踏的痕跡，如剎車痕跡、地面和建築物的傷痕；火災引起損害的**、冒頂下落物的空間等；事故現場全貌；利用攝影或錄影，提供較完善的資訊內容；必要時，繪出事故現場示意圖、流程圖、受害者位置圖等。
2.技術鑑定
事故調查中需要進行技術鑑定的，事故調查組應當委託具有國家規定資質的單位進行技術鑑定。必要時，事故調查組可以直接組織專家進行技術鑑定。技術鑑定所需時間不計入事故調查時間。
在事故調查中進行技術鑑定往往是確定事故發生的直接原因的有效途徑和技術支援。
3.事故調查常用的技術方法（大綱要求掌握）
事故調查常用的技術方法有故障樹分析方法、故障型別和影響分析方法和變更分析方法。（4個）我們這裡只介紹變更分析方法
變更分析方法重點在於變更。為了完成事故調查，查詢原因，調查人員必須尋找與標準、規範相背離的東西。調查有關預期變更所導致的所有問題。
對每一項變更進行分析，以便確定其發生的原因。這種技術方法應遵循以下步驟：（8個步驟）
（1）確定問題，即發生了什麼。
（2）相關標準、規範的確立。
（3）辨明發生什麼變更、變更的位置以及對變更的描述，即發生什麼變更、在哪兒發生的變更、什麼時間發生的以及變更的程度如何。
（4）影響變更的因素具體化的描述和不影響變更的因素描述。
（5）辨明變更的特點、特徵及具體情況。
（6）對發生變更的可能原因作一詳細的列表。
（7）從中選擇最可能的變更原因。
（8）找出相關變更帶來的危險因素的防範措施。
4.事故分析（大綱要求掌握）
對一起事故的原因分析，通常有兩個層次，即直接原因和間接原因。
直接原因通常是一種或多種不安全行為、不安全狀態或兩者共同作用的結果。間接原因可追蹤於管理措施及決策的缺陷，或者環境的因素。在事故原因分析時，應從直接原因入手，逐步深入到間接原因，從而掌握事故的全部原因。
（1）在事故原因分析時通常要明確以下內容（7個）：
1）在事故發生之前存在什麼樣的徵兆。
2）不正常的狀態是在那兒發生的。
3）在什麼時候首先注意到不正常的狀態。
4）不正常狀態是如何發生的。
5）事故為什麼會發生。
6）事件發生的可能順序以及可能的原因（直接、間接原因）
7）分析可選擇的事件發生順序。
（2）事故原因分析的基本步驟：（5步）
1）整理和查閱調查資料
2）按以下7項內容進行分析
①受傷部位；②受傷性質；③起因物；④致害物；⑤傷害方式；⑥不安全狀態；⑦不安全行為。
3）確定事故的直接原因
4）確定事故的間接原因
5）確定事故責任者
（3）直接原因分析
1）機械、物質或環境的不安全狀態。
2）人的不安全行為。
（4）間接原因分析（7方面）
1）技術和設計上有缺陷；
2）教育培訓不夠、未經培訓、缺乏或不懂安全操作技術知識；
3）勞動組織不合理；
4）對現場工作缺乏檢查或指導；
5）沒有安全操作規程或不健全；
6）沒有認真實施事故防範措施，對事故隱患整改不力；
7）其他。
安全工程師《管理知識》第十章 事故報告和調查處理
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安全工程師《管理知識》第十章 事故報告和調查處理 8
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