四川省醫療保險管理中心
2023年四川省省級醫療保險出現當期虧損，四川省醫保中心在認真分析原因，借鑑我國其他一些地區做法的基礎上，調整了醫療費用結算辦法，從2023年起逐步實施了住院費用指標和總額雙控制結算辦法（以下簡稱「雙控」結算辦法）。至2023年，這種辦法已實施三年，效果明顯，基本實現了醫、患、保三方共贏的目標。本文對此進行簡要地總結和分析。
「雙控」結算辦法是以指標和總額雙控制為主線，一系列配套措施組成的控制醫療費用不合理增長，實現醫療保險收支平衡的管理辦法。
1．指標控制下應支付費用。控制指標包括年次均統籌**支付標準和年重複住院率標準。在確定各醫院控制指標時，充分考慮醫患雙方的利益，盡力做到科學合理：
一是詳細分析各家醫院前幾年醫療費用情況；二是考慮適當增長因素；三是有利於統籌**的收支平衡；四是有利於參保人員的疾病診斷**，不加重患者的個人負擔。
指標控制下應支付費用計算方法如下：
定點醫院上報按專案結算的住院費用中，次均統籌**支付費用未超過年次均支付標準，除了按實計算應支付費用外，其差額部分按30%計入相應的應支付費用；超過年次均支付標準者，除了按支付標準計算應支付費用外，其超過部分按30%計入應支付費用；
醫院上報的住院人次中，超過年重複住院率標準的住院人次，按年次均統籌**支付標準的50%計入應支付費用。
通過以上方法可計算每家醫院指標控制下的應支付費用。
2．總額控制下的支付費用。總額控制是根據前幾年參保人員住院費用的總體支出情況，考慮適當增長因素，結合當年基本醫療保險徵繳計畫，確定當年統籌**支付住院費用的總體預算。年初時向醫院公布。
總額控制下的支付費用通過補償因子予以實現，計算方法如下：
統籌**實際支付某醫院費用=該醫院指標控制下統籌**應支付費用×補償因子。
補償因子=統籌**預算支出÷各醫院指標控制下統籌**應支付費用之和。
3．按「雙控」結算辦法支付定點醫院費用實行按月預付，年終總決算。按「雙控」結算辦法支付的費用不能超過按專案支付的費用。參保病人在醫院的住院費用結算仍然按專案結算方式進行。
以「雙控」結算辦法為主線，制定了一系列配套措施，來保證「雙控」結算辦法的順利實施。
一是通過設定全額自費率控制指標，在定點醫療服務協議中完善相關的管理辦法和處罰措施，以防止醫院推諉病人、提前讓病人出院、轉嫁醫療費用給患者個人等負面影響；
二是建立高額醫療費用補償辦法，對定點醫院收治重難病人產生的高額費用進行必要補償，以及解決住院人次過少對均次指標的影響問題。
三是建立定點醫院住院費用月度分析制度，實時監控住院醫療費用指標的變化情況，發現問題，採取措施，防止年終總決算時，支付給定點醫院的費用差距過大，防止發生的醫療費用超過預算過多。
四是完善醫療費用支出的總額預算制度，細化各項支出預算，並向醫院通報，讓醫院心中有數。
五是調整了醫療費用管控思路，強調指標分析監督，對費用清單的審核以大額費用、病人投訴審核，在分析資料的基礎上進行專項審核為主，突出了重點審核的思想。
通過三年來的實踐表明，四川省省級醫療保險實施「雙控」結算辦法已達到了預期效果，實現了醫療保險**「收支平衡，略有結餘」的目標，在定點醫院初步建立了主動控制醫療費用的機制，病人的個人負擔也有所下降。
「雙控」結算辦法扭轉了多年來醫療費用增長情況不可控的局面，醫療費用中的不合理成份被擠掉，醫療費用的支出趨於理性，對**「收支平衡」起到了重要作用。
2023年實施「雙控」結算辦法第一年後，統籌**就扭虧為盈。2023年當期虧損比例17.0%，2023年當期結餘比例5.
0%，2023年當期結餘比例5.6%，2023年當期結餘比例7.5%。
圖1反映了六年來統籌**的收支和結餘情況。
通過「雙控」結算辦法的實施，定點醫院不僅要關注**過程和效果，也要關注住院醫療成本，醫療費用的控制變成了醫療機構的自覺行為，促進了醫療機構主動建立費用控制機制。各醫院均採取了相應措施約束控制醫生的診療行為，大檢查、大處方，高檔檢查、高檔藥品過度使用等非理性的診療行為得到了有效控制，遏制了醫療費用的過快增長。
從統籌**收入與支出總量增長情況來看（圖2），總收入2001~2023年平均增長24.0 %，總支出年平均增長42.6%，可見支出增長幅度大大高於收入增長，**收不抵支，虧損在所難免。
實施「雙控」結算辦法後，2004~2023年統籌**總收入年平均增長12.5 %，而總支出年平均增長13.1 %，基本實現了**的支出增長與收入增長相適應。
從定點醫院次均住院費用來看，實施「雙控」前的2023年為8109元，到2023年達9353元，三年間增長了634元，年平均增長速度為7.39 %。實施「雙控」後，次均住院費用由2023年的9353元，增加到2023年的10267 元，三年間只增加了861元，平均每年增長4.
47 %。詳見表1。
表1 2001~2023年四川省省級醫療保險定點醫院住院相關指標增長情況
注：統籌**支付費用是按專案支付統計的。
從四川大學華西醫院、四川省人民醫院和成都中醫藥大學附屬醫院三家大醫院的次均住院費用來看（圖3），2001~2023年年平均增長率分別為10.95% 、20.83% 、25.
84 %，增長幅度過大，實施「雙控」結算辦法後的2004~2023年年平均增長率下降為6.52%、2.76%、2.
81 %，增長趨勢趨於理性和平穩。
在實施「雙控」結算辦法中，每年住院費用支出預算都按**徵收增長幅度予以適當增加。例如2023年統籌**支付定點醫院住院費用的預算額度為10090萬元，比2023年的實際支出9404萬元增加了7.3%。
在確定費用控制指標上，根據上年**徵收增長、醫療保險政策變化、物價指數等因素，進行了適當上調。在指標控制下計算支付費用時，考慮了超控制指標的分擔機制，低於控制指標的獎勵機制。在總額控制上並不是簡單的將醫療保險預算總額分配到每家醫院，而是以全部定點醫院住院費用總量為基礎，通過補償因子確定支出方案，以鼓勵醫院之間的競爭。
這樣既保證了醫療費用的正常增長水平，有效防止降低醫療服務質量，同時醫院也不至於因為「雙控」結算辦法導致其收入的下降，影響他們的生存。
從醫院按專案申報的費用和按「雙控」結算辦法支付費用的差距來看，費用控制好的醫院，支付差距較小，如成都中醫藥大學附屬醫院，其費用控制較好，2023年支付差距僅0.05%。控制費用較差的醫院，支付差距則較大。
總體來看，統籌**支付差距逐年縮小，2023年「雙控」醫院的支付差距為5.5%，2023年為3.52%，2023年為2.
36%。
實施「雙控」結算辦法的同時，由於採取了一系列的配套措施，有效防止了醫院轉嫁醫療費用，增加個人負擔，分解住院、推委病人等不良影響。由於對醫院採取了定額指標控制，醫療費用的總額被控制住了，其個人負擔水平也有所降低。
從統計結果來，實施「雙控」後的2004~2023年，參保人員住院次均個人負擔費用與2023年基本保持一致或略有下降，個人負擔比例則略有下降，並保持穩定水平，含自費的個人負擔比例保持在24%左右，不含自費的個人負擔保持在17%左右。同時實施「雙控」後住院個人負擔費用佔平均繳費基數的比例大幅度下降，含自費的個人負擔費用佔平均繳費基數的比例，由2023年的22.4%下降到2023年13.
2%，下降了9個百分點。詳見表2。
表2 2001~2023年四川省省級醫療保險定點醫院住院個人負擔情況表
根據「雙控」結算辦法實施三年的具體情況，目前來看，還存在一些待進一步完善的問題。
（一）定點醫院控制指標標準確定難以做到完全合理。目前四川省省級醫療保險定點醫院共有130余家，各醫院的醫療技術、裝置硬體、專業優勢、收治病人的結構等千差萬別，即使同一級別醫院醫療費用可能也有較大差異，因此合理確定控制指標帶來了較大的困難。一些醫院雖然採取了控制醫療費用的措施，但費用支付差距仍然較大。
（二）費用清單審核與「雙控」結算辦法的關係需要進一步探索。「雙控」結算辦法從巨集觀上控制了醫療費用，保證了收支平衡，促使醫療費用管控轉向指標分析、預算進度執行檢查、事前監督和過程監督。這就涉及與清單審核的關係問題。
按專案付費仍然是制定完善醫療保險政策、監督管理定點醫院的基礎資料，也是維護病人合法利益的重要依據，因此清單審核也不能忽視。在「雙控」結算辦法下的清單審核工作，其量和度的把握，二者之間的關係如何協調需要進一步探索。
（三）進一步提高年初總額預算的準確性。「雙控」結算辦法核心是總額控制，年初的支出總額預算，加上醫療費用的變數太多，往往因為各種原因與年終決算支出有一定差距，如果差距過大就意味著補償因子低，支付給醫院的費用太少，可能引起一些新的矛盾。因此在「雙控」結算辦法中，如何提高預算支出的準確性，加強醫療費用的過程控制，是需要探索的問題。
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