翁牛特旗醫院
為規範科室質控統一監管我院於6月3—5日對我院上半年指控工作進行檢查，共檢查19個臨床科室，按照科室一級質控檢查標準從現場檢視檔案、工作記錄、重點病人管理、指標分析4個專案進行檢查。檢查結果彙總如下：
一、較好的方面：
1、19個科室的自查內容2/3屬執行病歷，其餘自查內容為微生物送檢率、輸血管理、合理用藥、核心制度等。自查內容均能圍繞科室重點工作開展，符合醫務科下發的《科室質控小組活動辦法的通知》要求。5月、6月連續2個月未在出現乙個科室在檢查內容中不符合要求的現象，持續改進逐步有效。
2、3月份出現科室質控小組開展內容屬流於形式、造假問題，經質量管理演示文稿向全院通報批評、獎勵優秀科室、與醫務科聯合監管，每個科室發放科室質控原始記錄登記本，要求科室將環節檢查中發現的問題詳細登記。自4月、5月連續2個月的執行，6月份13個科室的原始檢查記錄均有據可查（有日期、住院號、具體問題、責任醫師）。
3、4月份出現改進措施與自查出的問題相互不對照。6月份檢查中未在發現此類問題。科內提出的改進措施較具體、有針對性。
大部分科室改進措施中均增加將科內反覆整改不到位的問題責任到人、落實績效。其中外三科提出的措施務實、具體，如：針對3月針對病歷排序錯亂問題，每日晨會由醫師輪流複述病歷正確排序；4月份針對患者安全落實中，到病房詢問病人醫師在**、用藥過程中是否邀請病人參與、向病人講解。
二、需進一步持續改進的方面：
1、科室需將住院大於30天的患者、非計畫再手術、非計畫再住院的患者納入科室質量管理小組中，如有此類患者，需登記、評價、分析等記錄。目前13個科室中有5個科室登記有此類患者，只有2個科室有相關記錄，其餘3個科室登記有此類患者，但無分析、評價記錄或不完善。
2、現場檢視檔案時，發現科室質量管理組織體系紅標頭檔案放置較亂，各科室歸檔方法不一， 個別科室找不到紅標頭檔案。
三、下一步工作計畫
1、要求各科室將院科質量管理體系紅標頭檔案集中放置。
2、（1）修改檢查標準，在原有檢查標準基礎上，將指標分析納入常態化檢查專案。（2）將問題反饋至醫務科，在第三季度作為重點監管，定時通報科室分析情況，逐步增強科室關注意識。（3）選取1—2個科室，運用質量管理工具的方法協助科室收集、分析資料、完善記錄，在下半年爭取達到科室對重點病人、重點指標進行季度分析。
質控科2023年6月10日
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