(2012)
目錄第一部分：呼吸科質量與安全管理小組成員組成
1、醫療人員組成
2、護理人員組成
第二部分：呼吸科醫療質量與安全管理小組職責
第三部分：呼吸科醫療質量與安全管理制度
第四部分：呼吸科疾病診療指南和臨床操作規範
第五部分：呼吸科質量與安全管理小組工作計畫
第六部分：呼吸科質量與安全管理小組專題活動記錄
1、病案質量
2、處方追蹤
3、重點病人（住院超過30天、15天再入院）
4、手術質量與安全管理規範
（1）手術分級授權與再授權
（2）手術標記
（3）安全核查
（4）重大手術申報
（5）圍手術期預防性抗菌藥使用
（6）ⅰ類切口預防性抗生素使用
（7）重點住院病人質量控制分析(住院重點手術總例數、死亡例數、術後非計畫重返再次手術例數。手術後併發症例數手術後感染例數)
第七部分：呼吸科抗菌藥物使用
一、指標控制要求：每季度彙總一次
1.2.
3.單病種控制：
第一部分呼吸科質量與安全管理小組成員組成
組長：張春玲
成員：孫榮麗、徐峰、李黎、韓小島、武曉、林曉燕
醫生基本情況登記
**基本情況登記
質量與安全管理組下設以下管理小組：
1. 呼吸科醫院感染管理組
組長：孫榮麗成員：曲斌斌、陳霞
2. 呼吸科病案管理組
組長：孫榮麗成員：王立生、王麗麗
3. 呼吸科疫情管理組
組長：李黎成員：武曉、徐德祥
4. 呼吸科應急突發衛生事件管理組
組長：孫榮麗成員：王鵬飛、張建軍
5. 呼吸科醫療分組
組長：張春玲第一組：孫榮麗、武曉、曲斌斌、王鵬飛
第二組：李黎、王立生、徐德祥、王麗麗
6. 呼吸科護理質量管理組
組長：徐峰成員：韓小島、林曉燕、王梅
7. 呼吸科「三基三嚴」培訓及考核管理組
組長：徐德祥成員：武曉、王立生
8. 呼吸科查房及危重病例討論制度
1.科主任查房及危重病例討論：時間每週四上午，參加人員全科醫療人員、**長及相關人員（研究生、進修、實習醫師）
2.醫療組長查房：時間每週
一、二、
三、五上午，參加人員各醫療組成員
3.主治及住院醫師查房：時間每天上下午各一次
4.護理查房：每季度一次
9. 呼吸科行政管理組
科主任：張春玲副主任：孫榮麗**長：徐峰副**長韓小島
教學秘書：王立生科研秘書：徐德祥住院總醫師：武曉
10. 呼吸科門診安排表
周一：孫榮麗（上午）、
周二：張春玲（上午）
週三：張建軍（全天）
周四：韓宗美（全天）
周五：李黎（上午）
週六：劉瑞貞（全天）
週日：韓宗美（全天）
11. 呼吸科物價管理組
組長：徐峰成員：韓小島林曉燕
12. 藥事管理組
組長：張春玲成員：孫榮麗李黎
第二部分：呼吸科醫療質量與安全管理小組職責
1. 貫徹落實國家的法律、法規及醫院的各項醫療質量與安全管理規章制度；
2. 對本科室的醫療質量全面負責，應進行實時監控、指導，保障醫療質量和安全；
3. 制定本科室的醫療質量與安全管理制度和措施並監督落實；
4. 本科室擬開展新技術的審議、申報與日常管理；
5. 建立風險預警機制，協調處理醫患關係；
6. 科室醫師資格准入、臨床崗位准入考核及在本科室輪轉培訓的青年醫師的業務培訓及考核；
7. 研究制定科室單病種質控實施辦法，做好單病種質控管理工作；
8. 定期對本科室的醫療質量與安全管理進行檢查、研究，對違反相關制度的責任人進行批評教育及處理，並做好有關記錄。
第三部分：呼吸科醫療質量與安全管理制度
1. 青島市中心醫院醫療制度彙編（版）
2. 青島市中心醫院「醫院管理年」活動相關知識（版）
3. 青島市中心醫院衛生法律法規選編（版）
4. 青島市中心醫院醫院管理制度（行政管理分冊版）
5. 青島市中心醫院醫院管理制度（護理管理分冊版）
6. 青島市中心醫院醫院管理制度（工作人員崗位職責版）
7. 青島市中心醫院醫院員工手冊（版）
第四部分：呼吸科疾病診療指南和臨床操作規範
1. 實用內科學（人民衛生出版社第七版）
2. 內科學（人民衛生出版社第七版）
3. 2010外科手術部位感染預防與控制技術指南（衛生部 2010版）
4. 腸外腸內營養學臨床指南（中華醫學會外科學分會）
5. 抗菌藥物在圍手術期的預防應用指南（中華醫學會外科學分會）
6. 普通外科ⅰ類（清潔）切口手術圍手術期預防應用抗菌藥物管理實施細則（中華醫學會）
7. 外科預防性使用抗生素指南（中華醫學會）
8. 外科疾病診療流程（中華醫學會）
9. 臨床技術操作規範普通外科分冊（中華醫學會）
10. 美國cdc外科手術部位感染預防指南（1999版）
11. 醫院感染管理指南（山東大學第二醫院 2007版）
12. 抗菌藥物臨床應用相關法規彙編（山東大學第二醫院 2011版）
第五部分：呼吸科質量與安全管理小組工作計畫（2023年）
1. 抗生素使用工作
2. 住院醫師規範化培訓工作
3. 科室消防安全及建立無菸病房工作
4. 臨床路徑工作
5. 手術質量與安全管理
6. 病案質量檢查
7. 迎接等級評審工作部署
8. 加強科室優勢專長工作計畫
9. 腹腔鏡手術培訓及授權工作
10. 加強醫患溝通，構建和諧醫患關係
11. 呼吸科科研工作、副主任醫師選定特長方向工作計畫
12. 年終工作總結，制定下一年度工作計畫
1、抗生素使用工作
會議時間：2011-01-10 星期一 8:00-8:30
會議地點：普外科醫師辦公室
參會人：張建良主任、亓玉忠副主任、丁印魯副主任、李波副主任醫師、劉佳寧主治醫師、周勇主治醫師、高壯雷主治醫師、紀志鵬主治醫師、趙鴻鵬主治醫師、藥學部於金龍醫師
會議內容：討論普外科ⅰ類切口預防性抗生素使用原則；並結合本科室情況進行分析總結；
1、普外科ⅰ類切口預防性抗生素使用原則：
1) ⅰ類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始與持續時間。
2) 給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》有關規定，術前0.5-2小時內，或麻醉開始時首次給藥；
3) 手術時間超過3小時或失血量大於1500ml，術中可給予第二劑；
4) 總預防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。
2、結合我科室應用情況對我科室ⅰ類切口預防性抗生素使用進行分析總結、動態評估及改進措施；
我科ⅰ類切口預防性應用抗生素比例高於標準（標準為30%），分析原因：
1) 目前腹股溝疝均採用無張力疝修補術，補片為植入異物，相應應用抗生素時間有所延長；
2) 甲狀腺手術防止引流及創面防止止血紗布，亦需延長抗生素使用時間；
3) 多數體表腫物切除僅術中應用抗生素一次；
總結以上資料分析，我科需要進一步加強ⅰ類切口預防性抗生素使用規範，爭取控制在衛生部要求使用比例。
2、住院醫師規範化培訓工作
會議時間：2011-02-14 星期一 8:30-9:00
會議地點：普外科醫師辦公室
參會人：張建良主任、亓玉忠副主任、丁印魯副主任、李波副主任醫師、劉佳寧主治醫師、周勇主治醫師、高壯雷主治醫師、紀志鵬主治醫師、趙鴻鵬主治醫師、人事部及醫務部相關人員；
會議內容：對我科住院醫師規範培訓工作進行綜述；
一、培訓階段劃分：
按衛生部近年頒布的《臨床住院醫師規範化培訓試行辦法》，培訓分二個階段。
第一階段：三年，在二級學科範圍內，輪轉參加本學科各主要科室的臨床醫療工作，進行全面系統的臨床工作基本訓練。
二、規範化培訓的基本做法
1.以臨床實踐、專業必修課、公共必修課專業課為培訓的主要內容，要求住院醫師在二個階段分別通過考試取得相應課程學分。
2．培訓的方法：臨床實踐以在崗培訓為主，由科室集體指導。外語及專業必修課主要通過自學完成，部分公共必修課和選修課則通過業餘辦班面授完成，也可通過自學、參加該課水平測試獲得學分。
3.對工作滿5年，學分符合要求者，經臨床能力考核合格，發給住院醫師培訓合格證書，作為申報高一級專業技術職務任職資格的必備條件。為部分在職臨床醫師申請臨床醫學專業學位所需，對從事臨床工作3年以上，完成住院醫師第一階段規範培訓並通過考核者，可發給《初年住院醫師規範化培訓合格證書》。
在實施住院醫師規範化培訓中，應根據「知識寬、基本厚」的要求，注重醫德培養，強調三基訓練，先寬後專，循序漸進，加強臨床實踐，以理論聯絡實際為原則。制度中注意：①培訓——考核——晉公升相結合，以利於調動培訓的積極性；②實行以實踐為主、技能為主，自學為主，業餘為主的在崗培訓，以利於改變輕實踐的傾向；③知識結構力求合理，注重醫療、醫學科研相結合，以打好紮實的基礎。
三、考核與評估
住院醫師培訓的考核必須規範，並逐漸達到標準化的要求。考核分平時考評和階段考試、各醫院自行組織考核和省、市高等學校統一組織的理論考試、計算機考試等不同方式，其考核內容和程式如圖3所示。
1.科室考評
每一科室輪轉結束，由科主任組織考評小組人員，以無記名投票方法對住院醫師的醫德醫風、臨床技能、教學能力作出綜合評價，記入輪轉手冊。醫德醫風的內容包括：①對工作的責任心、服務態度，遵紀守法、勞動紀律的評定；②醫療作風的評定；③有否差錯、事故；④團結互助、顧大局、識大體的表現。
評為優或良者為合格，如醫德醫風不合格者，則該年該輪轉中臨床實踐均不記學分。對臨床技能如病史採集能力、全面體檢能力、操作及手術技能，採取面對面考核的辦法，並須達到規定的學分。
科室質量與安全管理小組工作記錄本
哈密地區中心醫院 科室時間年月 科室質量與安全管理小組人員名單組長 成員科室質量與安全管理小組工作記錄 科室質量與安全管理小組工作記錄 科室質量與安全管理小組工作記錄 科室質量與安全管理小組工作記錄 科室質量與安全管理小組工作記錄 科室質量與安全管理小組工作記錄 科室質量與安全管理小組工作記錄 科室...
心內一科科室質量與安全管理小組工作記錄
泰山醫學院附屬醫院 科室質量與安全管理小組 工作記錄 科室 心內一科 年度 2013 心內一科醫療質量與安全管理小組成員及職責分工 一 科室醫療質量管理小組成員 組長 葛斌 副組長 靳鳳琳董炳慶王芳 質控員 劉艷 小組成員 劉鵬張斌趙曉輝高浩源平立鳳 二 科室醫療質量管理小組職責 科室醫療質量管理小...
科室質量與安全管理小組工作職責
1 健全科室質量管理組織，明確兼職質控人員 在質控小組組長的領導下，制定具體質量控制工作計畫。2 質控小組的工作目標是科室全面質量管理及持續質量改進。3 科室每年根據實際情況制定質量控制方案。4 根據科室學科特點對本科室的各項工作進行質量檢查 評價，並將結果及時上報給質控科。5 監控本科室對各項核心...