消毒供應室質量控制及追溯制度

1、院感科每月1—2次對消毒**室工作進行指導、質量監督，有記錄，每月評價一次。

2、科室質量控制小組依照標準，每週至少兩次對工作人員的工作質量進行檢查，有記錄。

3、對清洗、消毒、滅菌操作的過程及清洗、消毒、滅菌質量的日常監測和定期監測均應記錄存檔。記錄要具有可追溯性，清洗、消毒監測資料和記錄的儲存期為≥6個月,滅菌質量監測資料和記錄的保留期為≥3年。

4、消毒**室**的各類物品均要符合質量標準，每月抽查，發現問題及時調查，必要時召開相關人員討論，追溯相關原因，提出改進意見，有記錄。

消毒**室滅菌物品召回制度

1、消毒**中心對影響滅菌過程和結果的關鍵要素進行記錄，儲存備查，實現可追蹤。

2、物理監測不合格的滅菌物品不得發放；並應分析原因進行改進，直至監測結果符合要求。3、包外化學監測不合格的滅菌物品不得發放，包內化學監測不合格的滅菌物品不得使用。並應分析原因進行改進，直至監測結果符合要求。

4、滅菌植入型器械應每批次進行生物監測。生物監測合格後，無菌物品方可發放。

5、生物監測不合格時，應盡快召回上次生物監測合格以來所有尚未使用的滅菌物品，重新處理；並應分析不合格的原因，改進後，生物監測連續三次合格後方能使用。

6、滅菌器生物監測不合格時，應先重複一次生物監測程式，如合格，滅菌器可繼續使用；如不合格，應盡快召回上次監測合格以來所有尚未使用的滅菌物品，重新處理；並應分析生物監測不合格的原因，改進後，生物監測連續三次合格後，滅菌器方能使用。

7、對使用了生物監測不合格的物品的病人建立檔案，以便跟蹤觀察。

**室與臨床科室聯絡、溝通制度目的：為加強與臨床科室溝通，提高**室護理工作質量，了解**室所提供的服務是否適合科室的需要，特制訂**室與臨床科室溝通制度，以使**室人員更好為臨床第一線服務，持續改進**室工作質量。

1、消毒**室與臨床科室定期或不定期進行溝通。

2、溝通方式

(1)下收下送過程中徵詢意見（不定期）。

（2）**交流（不定期）。

（3）發放臨床科室對消毒**室工作滿意度調查表（定期，每月一次）。

3、對臨床科室的意見和建議，及時反饋資訊，做到件件及時落實，樣樣都有回音，使**室的工作處於內外部的監督機制之中。

4、每月對《臨床科室對消毒**室工作滿意度調查表》分析彙總。

5、每月將臨床對《消毒**室意見調查分析彙總及反饋資訊表》分析彙總結果及改進措施填入並通報每位員工。