為進一步落實基本公共衛生服務專案工作，提高服務質量，創新服務模式，根據《江西省基本公共衛生服務專案聯絡點工作方案》的要求，結合我中心的實際，選擇方案內容中第二點服務專案即：「探索推進高血壓和糖尿病綜合防治行動計畫的切實有效辦法，管好管實高血壓、糖尿病患者。研究依託基層衛生巡診、患者自我管理等活動，針對性地加強對高血壓、糖尿病患者的有效服務和綜合管理，全面落實行動計畫「體檢、巡診、健教」三方面10項防治措施。
」為我中心探索試點、改革創新專案。特制定以下工作方案：
一：目標
根據《國家基本公共衛生服務規範（2023年版）》要求，以健康教育、健康促進和健康管理為主要手段，強化我中心的防治作用，促進防治結合，探索建立適合我中心的高血壓、糖尿病綜合防治工作機制。2023年，我中心高血壓和糖尿病患者健康管理率分別達到40%和30%以上，控制率達到50%以上。
二、防治物件
轄區內35歲及以上的常住居民，重點管理高血壓、糖尿病的高危人群，對2級及2級以下原發性高血壓、2型糖尿病患者實施健康管理。
三、防治行動
（一）體檢服務
1、建立健康檔案。對35歲及以上人群實行首診測血壓制度，對醫療服務過程中發現的2型糖尿病高危人群，建議其每年至少測量1次血糖。為新發現的高血壓、糖尿病患者建立居民健康檔案和慢性病專項檔案，並及時更新。
2、開展健康體檢。對納入管理的高血壓、糖尿病患者，每年為患者提供1次常規體格檢查，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、心臟、肺部、腹部等12項，同時每年開展1次血常規、尿常規、心電圖、血糖、血脂等5項生化和物理檢查。
3、實行雙向轉診。發現高血壓、糖尿病高危物件，建議轉診到上級醫療機構確診；對在二級及以上醫療機構血壓、血糖控制滿意或****的患者，及時隨訪並納入健康管理與服務。
（二）巡診服務
4、定期組織巡診。對納入管理的高血壓、糖尿病患者，每年提供4次面對面的隨訪，為高血壓患者測量血壓，為糖尿病患者測量血糖和血壓。要對轄區內的高血壓、糖尿病患者開展定期分片集中巡診，觀察病情變化，針對個性化的用藥、飲食和生活指導，診治常見病、多發病。
5、實施分類干預。對病情穩定、無藥物不良反應的患者，每三個月進行一次隨訪；對病情基本穩定者，經過上級醫療機構調整藥物**方案後，兩周內隨訪；對病情不穩定者，建議其轉診到上級醫療機構，兩周內主動隨訪轉診情況。
6、加強對高危人群的進行追蹤隨訪，以控制慢病發病率，對高危人群採取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
7、簽約服務試點。白塘街道以鄉村醫生簽約服務為載體，開展高血壓、糖尿病等慢性病患者的健康管理試點；文山街道以全科醫生團隊簽約服務為載體，探索高血壓、糖尿病等慢性病患者網格化管理試點。
（三）健教服務
8、自我管理活動。組建全科醫生團隊指導簽約物件，建立高血壓、糖尿病患者自我管理活動小組，採取專題講座、同伴教育等形式，交流控制慢性病的知識和技能。
9、生活方式干預。對納入管理範圍的高血壓、糖尿病患者，為其開展非藥物**，提供戒菸限酒、規律運動、減少鈉鹽攝入、合理膳食、控制體重等綜合干預指導。
10、提供宣教材料。提供省級制定的高血壓、糖尿病健康教育核心資訊。印製包括高血壓、糖尿病防治內容的健康教育摺頁、健康教育處方等資料，向城鄉居民提供，宣教材料發放到家入戶。
11、大眾健康教育。通過電子螢幕、健康教育宣傳欄、*****等形式開展高血壓、糖尿病等慢性病的公益性宣傳，傳播健康教育核心資訊。以高血壓、糖尿病防治知識為重點，每年開展健康教育主題宣傳活動，舉辦健康知識講座。
並要利用「世界高血壓日、糖尿病日」等健康主題日活動，組織公眾健康諮詢宣講活動。
（四）、建立合理膳食示範村我中心將以白塘街道五里村委會為合理膳食示範點，開展居民合理膳食指導工作，將推廣合理膳食知識與預防心腦血管病、糖尿病、高血壓等慢性非傳染性疾病防治工作相結合，統籌推進，帶動工作全面開展。
（五）、開展家庭醫生隨訪系統服務模式家庭醫生隨訪系統是指通過平板計算機系統將輕便的健康體檢儀器整合在一起，方便家庭醫生提供上門健康管理服務，並通過藍芽和3g/ 4g網路實時向後台交換健康資訊的工作系統。我中心將以團隊為單位，以各團所轄的村委會、居委會為巡診點，利用家庭醫生隨訪服務系統開展新一輪的巡診活動，深入社群開展疾病篩查，確定疾病高危人群，實施健康干預和慢病管理；此次活動的服務物件為轄區內35歲以上至65歲以下年齡段的居民。使居民和全科團隊進行互動、聯動，提高相關疾病的早期干預能力；提高社群居民對自身重要健康指標的知曉率；提高高血壓、糖尿病等慢性病的早發現率、管理率、控制率，降低疾病發病率和死亡率；使居民逐步更新健康觀念，增強防病意識，形成良好的健康生活方式，以期提高居民的整體健康水平。
四、工作要求
（一）加強組織領導。成立以中心主任羅小滿為組長，分管副主任胡麗萍為副組長，全科團隊長為成員的「基本公共衛生服務專案工作領導小組」，副組長為牽頭人員，落實職責分工，加強對行動計畫實施情況的組織管理，保證防治行動順利開展。
（二）健全工作機制。建立高血壓、糖尿病綜合防治工作聯席會議制度，密切協作與配合。「基本公共衛生服務專案工作領導小組」負責高血壓、糖尿病綜合防治的組織協調工作。
科教科開展高血壓、糖尿病綜合防治工作的指導、培訓和評估等工作。醫務科督促並落實高血壓、糖尿病確診、雙向轉診等工作。健教科負責督促、指導各團隊開展高血壓、糖尿病的健康教育工作。
（三）提公升服務能力。加強高血壓、糖尿病綜合防治隊伍建設，以綜合防治措施培訓為重點，有針對性地培訓全科團隊成員。健全雙向轉診制度，加強與上級醫療機構的聯絡，建立對口幫扶指導關係，以提高我中心工作人員綜合防治能力和診療水平。
（四）強化督查考核。開展監督檢查，督查內容包括行動計畫實施情況、高血壓、糖尿病患者管理服務情況、目標實現情況等。結合基本公共衛生服務專案績效考核，督促落實高血壓、糖尿病綜合防治措施。
白塘街道社群衛生服務中心
2023年7月12日
基本公共衛生服務專案工作
二支河牧場衛生院基本公共衛生服務專案工作責任書 為確保國家基本公共衛生服務專案在我縣順利實施，增強各專案實施和服務單位的使命感和責任心，確實把這件惠及廣大群眾，服務百姓健康的大事 實事辦實辦好，簽訂如下責任書。一 提高認識，明確職責 社群服務專案中心是九大基本公共衛生院服務專案的實施和服務主體，是落...
基本公共衛生服務專案試卷
衛生所姓名得分 一 填空題 1 建立居民健康檔案是以等人群為重點。2 基本公共衛生專案包括 3 為孕婦建立保健手冊，開展至少 次孕期保健服務和 次產後訪視。4 重點人群每年進行 次隨訪。5 新生兒訪視至少 次，兒童保健1歲以內至少 次，第2年和第3年每年至少 次。6 建檔預警包括 7 法定傳染病分為...
基本公共衛生服務專案工作匯報
1 上次院委會時，說的公共衛生服務專案的點評工作，共抽查了4次，和平社群，泉林社群，和興社群，盛世社群，18各村的公共衛生專案服務。和平社群 2月26日抽查了前張，肖莊 華家廟，每村每項5人。共計15人。健康檔案15人 糖尿病患者15人，兒童保健15人 孕產婦保健15人。老年人保健沒查。共計75人。...