第一章護理評估
一、 生命體徵測量
（一）體溫測量
1、評估和觀察要點
（1）評估患者病情、意識及合作程度
（2）評估測量部位和**狀況
（3）評估患者發熱狀況、判斷發熱型別。
2、操作步驟
（1）根據患者病情選擇合適的體溫測量方式（腋下、口腔、直腸）
（2）腋下測溫：需擦乾腋窩，將體溫計水銀端放於患者腋窩深處並緊貼**，10分鐘後取出讀數。
（2）口腔測溫：將口表水銀端斜放於患者舌下，讓患者緊閉口唇，切勿用牙咬，用鼻呼吸，3分鐘後取出讀數。
（3）直腸測溫：患者取側臥或屈膝仰臥位露出臀部，潤滑肛表水銀端，輕輕插入**3～4cm，3分鐘取出讀數。
3、指導要點
（1）告知患者測量體溫的必要性和配合方法
（2）告知患者測量體溫前30min應避免進食冷熱飲、冷熱敷、洗澡、運動、灌腸。
（3）指導患者處理體溫計意外損傷後，防止汞中毒的方法。
（4）指導患者切忌把體溫計放在熱水中清洗或放在沸水中煮，以免引起**。
4、注意事項
（1）嬰幼兒、意識不清或不合作者測溫時，**不宜離開。
（2）嬰幼兒、精神異常、昏迷、不合作、口鼻手術或呼吸困難患者，禁忌測量口溫。
（3）進食、吸菸、面頰部做冷、熱敷患者應推遲30min後測口腔溫度。
（4）腋下有創傷、手術、炎症、腋下出汗較多、極度消瘦的患者，不宜腋下測溫；沐浴後需等待20min後再測腋下溫度。
（5）腋下、直腸或**手術，心肌梗死患者不宜用直腸測量法。
（6）體溫和病情不相符合時重複測溫，必要時可同時採取兩種不同的測量方式作為對照。
5、判斷
（1）生理情況：一天內體溫有波動，但波動不超過1℃，早晨低,下午高；不同人群：老年人低，月經前或妊娠婦女較高。
（2）發熱的判斷：
口溫標準：低熱：37.5～37.9℃；中等熱度：38～38.9℃；高熱：39-40.9℃；超高熱：﹥41℃。
（3）低熱的判斷：體溫低於正常範圍稱為體溫過低，若體溫低於35℃稱為體溫不公升。
（二）脈搏、呼吸測量
1、評估和觀察要點
（1）評估患者病情、意識及合作程度。
（2）了解患者用藥情況
（3）確認患者在測量前30分鐘無過度活動，無緊張、恐懼及情緒強烈波動。
2、操作步驟
（1）用食指、中指、無名指的指腹按於患者橈動脈處或其他淺表大動脈處測量。
（2）脈率異常應測量1min；如發現患者有心律不齊或脈搏短絀，應兩人同時分別測量心率和脈率。
（3）保持測量脈搏姿勢不動，觀察患者胸部、腹部起伏，計數呼吸頻次。
（4）危重患者呼吸不易被觀察時，將少許棉絮置於患者鼻孔前，計數1min棉絮被吹動的次數。
3、指導要點
告知患者測量前如有劇烈活動或情緒激動，應先休息15～20min後再測量。
4、注意事項
（1）當脈搏細弱難以觸診時，可用聽診器聽診心率1min代替。
（2）偏癱患者選擇健側肢體測量脈搏
（3）除橈動脈外，可測顳動脈、肱動脈、頸動脈、股動脈、膕動脈、足背動脈等。
（4）不可用拇指診脈，脈搏及呼吸異常的患者應數足1分鐘。
（5）測量呼吸時宜取仰臥位。
5、判斷
（1）安靜狀態下，**脈率超過100次∕分稱速脈，低於60次∕分為緩脈。脈搏強大有力稱洪脈，脈搏細弱無力稱絲脈；如脈搏細速、不規則、心率快慢不
一、心音強弱不等，同一時間內，脈率低於心率則為脈搏短絀。
（2）**每分鐘呼吸次數小於10次為呼吸減慢，大於24次為呼吸增快；吸氣時間延長，出現三凹徵見於吸氣性呼吸困難，呼氣時間延長為呼氣性呼吸困難，吸氣與呼氣均感費力則為混合性呼吸困難；節律改變如呈週期性，由慢、淺變深、快，達高潮後又轉為淺慢為潮式呼吸，呼吸和呼吸暫停現象交替出現為間斷呼吸；呼吸深而規則為深度呼吸（庫斯莫呼吸），呼吸表淺、不規則為浮淺呼吸。
二、意識障礙評估
1、評估和觀察要點
（1）了解患者起病時間、發病前後情況、誘因、病程、程度。
（2）了解患者有無發熱、頭痛、嘔吐、腹瀉、**粘膜出血及感覺與運動障礙等相關伴隨症狀。
（3）了解患者病史，有無服毒及毒物接觸史。
2、操作步驟
（1）迅速準確詢問病史：包括起病方式、首發症狀、伴隨症狀、發生環境及既往病史等。
（2）根據患者語言反應，了解其思維、反應、情感活動、定向力等。
（3）觀察瞳孔，注意兩側瞳孔的形狀、對稱性、邊緣、大小及對光反應情況。正常瞳孔為2～5mm，調節反射兩側相等。如果瞳孔直徑小於2mm為瞳孔縮小，直徑小於1mm稱針尖樣瞳孔。
3、指導要點
告知患者檢查時放鬆
4、注意事項
（1）檢查瞳孔時應詢問患者有無白內障、義眼等情況
（2）運用了特殊藥物如擴瞳藥物的患者瞳孔的變化與患者實際病情可能會出現不一致的現象，需結合其他症狀進行綜合判斷。
5、判斷
嗜睡：患者處於持續睡眠狀態，但能被言語或輕度刺激喚醒，醒後能正確、簡單、緩慢回答回題，但反應遲鈍，刺激去除後又很快入睡。
意識模糊：程度較嗜睡深，表現為思維和語言不連貫，對時間、地點、人物的定向力完全或部分發生障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂。
昏睡：患者處於熟睡狀態，不易喚醒。壓迫眶上神經、搖動身體等強刺激可被喚醒，醒後答話含糊或答非所問，停止刺激後即又進入熟睡狀態。
昏迷：最嚴重的意識障礙，可分為①淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應，對疼痛刺激（如壓迫眶上緣）可有痛苦表情及躲避反應。
瞳孔對光反射、角膜反射、眼球運動、吞嚥反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血壓無明顯改變，可有大小便失禁或瀦留。②意識完全喪失，對各種刺激均無反應，全身肌肉鬆弛，肢體呈弛緩狀態，深淺反射均消失，偶有深反射亢進及病理反射出現。
機體僅能維持迴圈與呼吸的最基本功能，呼吸不規則，血壓可下降，大小便失禁或瀦留。
備註：臨床上採用格拉斯哥昏迷評分量表（gcs）對意識障礙及其嚴重程度進行觀察與測定，15分表示正常，總分低於7分者為淺昏迷，低於3分者為深昏迷。
格拉斯哥昏迷評分量表
三、 鎮靜評估
鎮靜和躁動的主觀評估
（一） ramsay評分
（二） 肌肉運動評分法（maas）
判斷：理想的鎮靜水平，是既能保證患者安靜入睡又容易被喚醒。
四、 徒手肌力評估
肌力是指肌肉在收縮或緊張時所表現出來的能力，以肌肉最大興奮時所能負荷的重量來表示。
1、評估和觀察要點
（1）評估患者病情、意識及合作程度
（2）了解患者病史及用藥情況
2、操作步驟
⑴告知患者測量體溫的必要性和配合方法
⑵告知患者測量體溫前30min應避免進食冷熱飲、冷熱敷、洗澡、運動、灌腸。
⑶指導患者處理體溫計意外損傷後，防止汞中毒的方法。
⑷指導患者切忌把體溫計放在熱呂中清洗或放在沸水中煮，以免引起**。
3、指導要點
讓患者在測試時保持正確的姿勢
4、注意事項
⑴患者疲勞、運動後或飽餐後不宜進行。
⑵應首先測試健側同名肌。
⑶測試中如有疼痛、腫脹或痙攣，應在結果記錄中註明。
⑷骨折未癒，嚴重骨質疏鬆，關節及周圍軟組織損傷，關節活動度極度受限，嚴重的關節積液和滑膜炎等禁忌作徒手肌力測試。
5、判斷
徒手肌力測試分級法（mac分級）
五、 疼痛評估
疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現有的或潛在的組織損傷。
1、 評估和觀察要點
⑴評估患者疼痛的部位、性質、程度、發生及持續的時間，疼痛的誘發因素、伴隨症狀，患者的既往史及患者的心理反應；應用疼痛評估表評估疼痛的嚴重程度。
⑵評估生命體徵的變化。
2、 操作步驟
⑴根據疼痛的部位協助患者採取舒適的體位。解釋與疼痛有關的問題。
⑵給予患者舒適安靜的環境。
⑶遵醫囑給予**或藥物，並觀察效果和***。
3、 指導要點
告知患者及家屬減輕和避免疼痛的方法，包括聽**、分散注意力等放鬆方法。
4、注意事項
遵醫囑給予止痛藥緩解疼痛症狀時應注意觀察藥物療效和***。對患者使用恰當的語言和術語。
5、 判斷
who四級疼痛分級法：
六、 壓瘡風險評估
壓瘡是指區域性組織長時間受壓，血液迴圈障礙，區域性持續缺血、缺氧、營養不良而致的軟組織潰爛和壞死。
1、評估和觀察要點
⑴評估發生壓瘡的危險因素，包括患者病情、意識狀態、營養狀況、肢體活動能力、自理能力、排洩情況及合作程度。
⑵評估患者壓瘡易患部位。
2、操作步驟
⑴使用壓瘡危險因素評估表評估患者。
⑵協助患者定時變換體位或採取區域性減壓措施。
⑶保持患者**清潔無汗液，衣服及床單元清潔乾燥、無皺褶。
⑷根據病情使用**保護劑。
⑸每班嚴密觀察並嚴格交接患者**情況。
3、指導要點
⑴告知患者及家屬預防壓瘡的措施。
⑵指導患者加強營養，保持**清潔乾燥。
4、注意事項
⑴感覺障礙的患者避免使用熱水袋或冰袋。
⑵禁止按摩壓紅部位的**。
⑶選用壓瘡預防器具，不宜使用橡膠圈狀物。
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